Het Jan van Es Instituut in Nederland publiceerde afgelopen zomer een ‘zeven stappen plan’. Twintig pagina’s lectuur om te snappen waar het over gaat en hoe je dit model zelf, lokaal zou kunnen beginnen uitproberen.

Triple Aim (voor wie nog niet helemaal mee is)
Triple Aim is een (chronisch)-zorgmodel dat drie doelstellingen of drie ‘andere manieren om naar zorg te kijken’ combineert:

1. Het verbeteren van de gezondheid van een gedefinieerde populatie.
2. Het verbeteren van de ervaren kwaliteit van de zorg.
3. Het verlagen van de kosten per hoofd van de bevolking.

Je kijkt dus op drie “nieuwe” manieren naar het zorgsysteem:

• Je vertrekt niet van een individuele zorgplanning, per patiënt, maar organiseert en coördineert de zorg – in principe op lokaal vlak – meteen voor een bewust bepaalde patiëntenpopulatie;
• je vertrekt – voor de verandering – niet van wat je als zorgverstrekker denkt te moeten doen, maar begint met wat voor de patiënt het belangrijkst is;
• je tracht de kosten/baten verhouding te verhogen en mikt dus op efficiëntie: meer en betere zorg en/of meer patiënten verzorgd, voor hetzelfde geld.

Vooral die laatste doelstelling klinkt de “overheid / ziekteverzekering / betaler” als muziek in de oren. Maar vermits de tweede doelstelling vooral gericht is op het welzijn en de tevredenheid van de patiënt en de eerste doelstelling meteen tot meer lokale samenwerking moet leiden, biedt Triple Aim ‘winst’ voor elke stakeholder.

KLIK HIER om het document "De 7 Stappen op Weg naar Triple Aim" te downloaden
De eerste stap is het bepalen van de beoogde patiëntenpopulatie. Je zoekt dan naar vermijdbare risico’s en kosten.

De risicopiramide van Kaizer Permanente
Gezondheidsrisico’s in grote lijnen herkenen en kwantificeren, kan je best door te denken aan de risicopiramide van Kaizer Permanente.

Je herkent hier ook meteen ‘de Kop’ (grote populaties die met zelfmanagement en ketenzorg moeten benaderd worden) en ‘Polymedication / Polypathologie’ (het puntje van de piramide, waar professionele zorg het zwaarst doorwegen.

De Lorenz Curve
Vanuit zuiver kostenperspectief kan ook de Lorenz curve helpen om te begrijpen waar we op zoek naar zijn.

Ziehier -- met dank aan Jean Hermesse NIC -- de meest recente Lorenz curve voor de hele ziekteverzekering. De "laatste" 5% van de bevolking genereert 53% van de kosten.

Ook op lokaal vlak zal je dergelijke ongelijke verdeling vinden wanneer je een populatie rangschikt volgens stijgende zorgkosten. De laatste centielen veroorzaken de hoogste kosten omdat ze specifieke en meervoudige problemen hebben. Sommige daarvan zijn "onvermijdelijk", maar aan andere kan je wel iets doen.

Het is evident dat een zeer gerichte aandacht en doelmatige keuzes bij de aanpak van de zorg bij deze patiënten met een (relatief) geringe inspanning de kost per capita het sterkst kan doen dalen.

Kijken naar risico’s bij populaties in plaats van naar aandoeningen van patiënten
De eerste stap van Triple Aim is in feite ‘risicostratificatie’. Die moet je wel ‘lokaal’ doen, dus voor een bepaalde regio, bv. een stad of gemeente, een arrondissement, een LMN of een Zorgregio... Want op vlak van gezondheidsrisico's is het zeker niet 'one size fits all'.

Indien je even alleen zou kijken naar de uitgaven, zou je deze analyse al meteen kunnen starten, indien je voor een bepaalde regio de kostengegevens van ziekenfondsen of RIZIV zou (mogen) bestuderen.

De tweede stap is het bepalen van subpopultaie doelen. Ook hier wrijft de aanpak tegen de haren in, want we zijn gewoon om individuele doelen te bepalen, per patiënt, terwijl men hier op zoek is naar min of meer homogene subpopulaties waar je een gezamenlijke (en dus efficiëntere) aanpak kan voor bedenken. Let wel: die oefeningen moet je lokaal doen, want een Triple Aim oefening in Borgerhout, mikt op andere populaties en doelen dan die in Brasschaat.

Lokaal ‘netwerken’ aan een integraal zorgpakket
Op dit punt in de denkoefening, wordt duidelijk welke stakeholders er allemaal betrokken zijn bij een optimale aanpak. Als derde stap van het proces moeten die allemaal ‘binnengetrokken’ worden in het proces. Pas de regels van ‘netwerksamenwerking’ toe, indien je snel en constructief wil vooruit gaan:

• duidelijk definiëren van de doelstellingen van de samenwerking;
• werken met ‘open deur’ voor iedereen die zich betrokken (aangetrokken ?) voelt;
• co-creatie van oplossingen;
• onderhandelen om knelpunten weg te werken...

De vierde stap is het uitwerken van een integraal zorgpakket of zorgplan. Wie gaat wat doen ? Welke nieuwe elementen voegen we toe, opdat de zorg efficiënter zou worden ?

Die eerste vraag zal allicht leiden tot wat territoriumangst, want we gaan echt moeten samenwerken en krijgen dus vaak het gevoel dat we op elkaars werkveld komen.
De tweede vraag beantwoorden leidt vaak tot het integreren van sociale of heel praktische ‘services’. Meestal voeg je in deze stap specifieke dingen toe aan het 'zorgpakket' die de patiënt motiveren om in te stappen en actief deel te nemen aan het hele verhaal.

Precies bij dat laatste komt de meerwaarde van Triple Aim helemaal boven water, want hier zal je 'op lokale maat' eindelijk dingen gaan doen die de enorme sociale ongelijkheden in (de outcomes van) de gezondheidszorg kunnen reduceren.

Integrale businesscase
Het is evident dat je Triple Aim niet kan financieren met de huidige versnipperde vergoedingsmodellen en silo's. Om te beginnen moet je de deelnemers zicht geven op het geheel van de kosten en (gezondheids)risico’s van hun complete populatie. Vermits taken vaak ‘gedeeld’ worden uitgevoerd, is een individuele vergoeding, per prestatie aan een patiënt, niet zinvol. Je moet dus de moed hebben daarvoor nieuwe businessmodellen en vergoedingsystemen uit te denken. De overheid (betaler) kan dit proces bevorderen door een 'veilig economisch kader' te creëren. (Kijk nog eens even naar punt 9 uit "Mijn Lijstje", waar het over de 'dubbele garantie' gaat.

Uiteraard kan een belangrijke motivator zijn om (een deel van) de kostenreductie terug te investeren in het verder uitbouwen en optimaliseren van deze aanpak.

Evalueren en leren
De laatste twee stappen voorzien enerzijds regelmatige, cyclische evaluatie en bijsturing van het proces en anderzijds het leren van elkaar. Het eerste doe je lokaal, binnen het eigen project; het tweede doe je tussen diverse projecten, die niet noodzakelijk ‘vergelijkbaar’ hoeven te zijn. Zoals gezegd: een Triple Aim oefening in Borgerhout, mikt op andere populaties en leidt dus naar een ander zorgpakket dan die in Brasschaat; precies omwille van die verschillende aanpak is het toch zinvol dat je ervaringen en resultaten uitwisselt en leert van elkaar.

Eén van de eerste Triple Aim projecten in Portland (Oregon, VS) startte als een experiment op één locatie. Toen dat bleek te werken, paste men uitsluitend de 'olievlek startegie' toe: wie wilde starten, moest eerst 'in d eleer gaan' bij een bestaand project en mocht dan, op basis van wat men hands-on geleerd had, op zichzelf beginnen... Bekijk ook even het video interview met Rebecca Ramsey hoe men het daar deed.

Eén integrator
Triple Aim staat ver van onze huidige leefwereld in de zorg. Het is uitdaging om de overstap te wagen en de grootste obstakels staan op de weg naar heus geïntegreerde zorg en echte samenwerking. Daarom is het belangrijk dat één ‘integrator’ de verantwoordelijkheid op zich neemt om die overstap te doen slagen. Dat kan één stakeholder of zelfs één individu zijn, maar dat zou ook bv. de LMN of een lokale vereniging / kring kunnen zijn, die deze taak op zich wil nemen.

Integrator zijn, hoeft zeker niet te betekenen dat je de ‘baas’ bent van het hele verhaal; wel dat je de motor achter de beweging bent.

Op weg naar populatiegerichte zorg
Ruim twee jaar geleden, eigenlijk nog voor Triple Aim goed en wel op de tafel lag, publiceerde het Jan van Es Instituut ook al een white paper over de aanpak van populatiegerichte zorg. Het is ook bondige lectuur (eveneens 20 pagina’s), die een aantal bijkomende en ondersteunende aspecten belichten.

Voor wie er zin in heeft raad ik dus beide teksten van harte aan. En wie nog verder wil ‘bouwen’ of volgen: zowel tijdens de hele groepsoefening van de IFB Managementcursus als tijdens de namiddagen van Prepare for the Future (P4F 2015) komt Triple Aim aan bod. In beide gevallen proberen we via het Business Model Canvas er concreet gestalte aan te geven, respectievelijk vanuit het oogpunt van de hele zorgsector en van de officina apothekers.

Dirk BROECKX – 21 november 2014