“Echelonering” heet er “Substitutie” en “Chronische Zorg” is er “Populatiegerichte Zorg”. Het woordgebruik is anders in Nederland, maar het debat over de reorganisatie van de zorg loopt parallel met wat in de meeste geïndustrialiseerde landen aan het gebeuren is.

De combinatie van de vergrijzende Babyboomers en de epidemieën van chronische welvaartziekten zoals diabetes, COPD, depressie en obesitas zet de huidige structuur en het business model van de zorg onder druk. Twee white papers van het Nederlandse Jan Van Es Instituut gunnen een blik op de manier waarop men in Nederland het roer wil omgooien.

Een piramide met vijf lagen
“Substitutie: van zorg binnen silo’s naar patiëntgerichte zorg op maat” werd precies een jaar geleden gepubliceerd door het Jan Van Es instituut. Dat onafhankelijk expertise centrum richt zich specifiek op de organisatie van de geïntegreerde eerste lijn. Het wil de brug slaan tussen wetenschap en praktijk door onderzoek, publicaties en leergangen.

Deze studie geeft een alternatief, boeiend zicht op de manier waarop onze Noorderburen aankijken tegen de structuur van de zorg.

(Om de white papers te downloaden moet je je wel eerst registreren. Alles is echter gratis).

Om te beginnen zien zij de lagen van de zorg als een piramide met vijf lagen. De “nulde lijn” is daarbij zelfmanagement; de “eerste lijn” noemen ze de generalistische basiszorg. Daar boven volgen eenvoudige specialistische zorg, en complexe high volume zorg. Onze “tweede lijn” omvat daar dus twee organisatievormen. En onze “derde lijn” heet in Nederland complexe laagvolume topzorg.

Uitdaging: doelmatigheid en lagere kosten
Om de zorg betaalbaar te houden wil men op zoek naar middelen om de stijgende zorgvraag doelmatiger te beantwoorden. Men wil dus zowel de kwaliteit verhogen als de kosten verminderen. Met name voor de klassieke vormen van chronische zorg (diabetes, COPD, hart- & vaatziekten, depressie) kan generalistische basiszorg betere resultaten voorleggen. Daarenboven kost het meestal minder dan ziekenhuiszorg of verzorging door specialisten.

Een peiling in 2007 en 2012 toonden een behoorlijk spectaculaire verbetering van de kwaliteitsindicatoren voor Diabetes II in de huisartsenpraktijken die deelnamen aan Het Huisartsenteam.

Kostenbewustloosheid en Anderhalvelijnszorg
Toch identificeert men een reeks obstakels die ervoor zorgen dat de “substitutie” van meer specialistische zorg door generalistische zorg niet lukt:

• “Kostenbewusteloosheid”: noch de patiënt, noch de zorgverstrekker zijn zich bewust van de totaalkost van behandelingen. De financiering is een lappendeken. De bronnen en tarieven zijn zo versnipperd en verschillend dat het haast onmogelijk is om de kosten te totaliseren en te vergelijken tussen de verschillende niveaus waarop gelijkaardige zorg wordt aangeboden.
• “Anderhalvelijnszorg”: eigenlijk worden veel patiënten verzorgd in een mengvorm van generalistische en gespecialiseerde zorg. Het is zinvoller de huisarts te laten coachen door de specialist, dan dat deze laatste ook effectief alle patiënten zelf moet zien (denk aan wat in het Belgisch zorgtraject diabetes voorzien is).

De white paper geeft een overzicht van Nederlandse en Buitenlandse voorbeelden die inspirerend kunnen werken. Het Jan Van Es Instituut levert ook enkele hulpmiddelen aan om de staat van paraatheid van de eerste lijn te meten en de overdracht van zorg naar de eerste lijn te verbeteren.

Samenwerken rond populaties
“Op weg naar populatiegerichte zorg” dateert van februari 2012. In deze white paper worden krijtlijnen getrokken voor het aanbieden van een geïntegreerd zorgpakket in de eerste lijn. Hier ligt het accent vooral op effectieve samenwerking.

Opvallend is daarbij de veel bredere aanpak van gezondheidszorg. Die is niet alleen gericht op fysieke gezondheid, maar ook op psychische en sociale gezondheid. De wens van de Vlaamse Gemeenschap op Welzijn en Volksgezondheid samen aan te pakken, klinkt hier ook door.

Vijf uitgangspunten

1. “Mensgericht”: beoogt de patiënt te benaderen in zijn eigen psychosociale omgeving en tevens een zoveel mogelijk medicalisering van problemen tegen te gaan. Zorg moet de mens ook in zijn geheel en gecoördineerd benaderen, niet “in partjes”.
2. De “Poortwachtersfunctie”: beoogt wat wij echelonering of subsidiariteit noemen: voorkomen dat patiënten (of zorgverstrekkers) meteen kiezen voor specialistische zorg, terwijl eigenlijk generalistische zorg al zou volstaan.
3. Een “Vervlochten Allesomvattend Aanbod”: beoogt niet alleen een compleet aanbod, maar vooral ook een goede samenwerking tussen de diverse zorgaanbieders en de patiënt.
4. “Goede Coördinatie”: verwijst naar het Chronic Care Model (Wagner), waarbij niet zozeer het aanbod, maar wel de vraag en behoefte van de patiënt de leidraad moet zijn.
5. “Populatiefocus”: beoogt vraag en aanbod ook beter op elkaar af te stemmen door lokaal de populaties op vlak van risico (preventie) en behandeling in beeld te brengen/

Diffusiecurve
Wil je mensen doen veranderen, dan moet je ze motiveren. De diffusiecurve (Rogers) beschrijft de snelheid en mate van verandering in een populatie. Het zijn de bekende “early adapters” (2,3%), de “voolopende volgers” (13,5%), de “vroege meerderheid”(34%), de “late meerderheid”(34%) en de “achterblijvers”(16%).

De prikkels tot verandering verschillen:

• de “vernieuwers” hebben een intrinsieke motivatie; ze zoeken steeds nieuwe wegen.
• de “meerderheid” wacht op stimulatie van buitenaf., zoals structurele financiering, opleiding en ondersteuning.
• de “achterblijvers” zullen slechts veranderen door een stok achter de deur; reglementering, sancties en concurrentie dwingen hen uiteindelijk overstag te gaan.

Vijf integratieniveaus
De white paper reikt vijf interessante benaderingen voor meer samenwerking aan. Voor elk van deze vijf geldt de diffusiecurve dus, maar telkens met een andere “driver”. Achtereenvolgens kan men dus gaan werken aan:

1. Organisatorische integratie vloeit voort uit “strong clinical leadership” en wordt uiteindelijk gerealiseerd door samenwerkingsverbanden tussen organisaties die gezamenlijke formele governance systemen uitwerken.
2. Normatieve integratie vloeit voort uit het ontwikkelen van een “gemeenschappelijke cultuur”: het delen van een duidelijke missie en visie, waarden en cultuur; ook op het niveau van professionele groepen en individuen.
3. Functionele integratie bereik je door “gezamenlijk informatiemanagement”., vooral rond niet-zorggerichte taken en administratie (human resources, financieel management), back-office en IT systemen voor gegevensuitwisseling (kwaliteitsmeting en -verbetering).
4. Professionele integratie bereik je door “nieuwe taak- en rolverdeling”. Hier moeten georganiseerde samenwerkingsverbanden toelaten afspraken te maken over functies en competenties; werken met gezamenlijke checklists van taken (bvb. in richtlijnen voor specifieke zorg voor bepaalde patiëntenpopulaties) is een uitstekende tool.
5. Klinische integratie beoogt tenslotte “mensgerichte zorg”. Protocollen, richtlijnen, een gedeeld elektronisch dossier, case- en disease management zorgen voor de hoogste vorm van samenwerking.

Misschien moeten we leren om samenwerking in deze volgorde aan te pakken. Telkens moeten we de verwachtingen en motivatie aanpassen, vermits de diffusiecurve speelt, inclusief de verschillende soorten prikkels die gelden voor de diverse groepen.

Deze twee white papers zijn de moeite van het bestuderen zeker waard. Het andere – maar zeer creatieve – taalgebruik is verfrissend. naar aloude Nederlandse gewoonte is alles strak gestructureerd, maar toch ook verbazend sterk praktijkgericht en concreet.

Dirk BROECKX – 21 april 2013