In tijden van crisis moet men al eens in een andere richting durven kijken dan al de rest. Wanneer je aan het slippen bent, mag je ook niet naar de bomen langs de weg kijken; je moet je dwingen te blijven kijken naar de openingen tussen de bomen. Om dezelfde reden dwing ik mezelf niet over de voorliggende besparingsmaatregelen in de geneesmiddelensector te kniezen, maar totaal ‘out of the box’ alternatieven te bedenken.
Uit de cursus ‘creativiteit’ heb je onthouden dat je eerst moet denken aan het totaal tegenovergestelde. Dus: “Incentives in plaats van Besparingen”! Een ‘gezond’ verhaal, gericht op het bevorderen van de kwaliteit en de toegevoegde waarde.
Volg je even mee…

Een belangenanalyse

Vegen we het mentale bord eerst schoon? Het doel van de oefening is het belang van de overheid ‘matchen’ met het belang van de farma-bedrijven en apothekers (in grote lijnen):

In de teller de componenten waardoor we gezondheid produceren: zoveel mogelijk aan preventie doen (in de brede zin) en uit elk geneesmiddel dat voorgeschreven en afgeleverd wordt zoveel mogelijk positieve therapeutische resultaten halen. Anderzijds zoveel mogelijk nevenwerkingen of geneesmiddelengebonden problemen vermijden. De ‘treatment outcomes’ worden bevorderd door rationeel voorschrijfgedrag, therapietrouw en ‘adherence’, terwijl ‘adverse effects’ vermeden worden door ‘voortgezette farmaceutische zorg’, inclusief het opsporen van interacties, nevenwerkingen, dubbel medicatie gebruik, enz.

In de noemer zitten de kosten. Tot nu toe werd steeds verder druk gezet op de prijs per verpakking. Door het nieuwe vergoedingssysteem is het afleverhonorarium van de apotheker hiervan losgekoppeld. De aanvullende honoraria – die de apotheker eigenlijk zouden moeten vergoeden voor alle toegevoegde waarde die hij aanbrengt buiten het afleveren van verpakkingen – maken slechts 5% uit van de totale massa. Wil men de capaciteiten van de apotheker echt inschakelen en wil men hem een rol laten spelen in het ondersteunen van het rationeel en optimaal gebruik van medicatie, dan moet er dringend geld verschuiven van het deel afleverhonoraria naar het deel aanvullende honoraria.

Stap 2: Het beleid – zelfs in tijden van crisis – moet eigenlijk steeds gebaseerd zijn op het bijsturen van de elementen in deze formule. Het bevorderen van de dingen die in de teller staan kan slechts door de parameters in de noemer als incentives daarvoor te gebruiken. Vandaag is er geen enkel rechtstreeks verband (‘pay for performance’) tussen teller en noemer en dat moet dringend veranderen. Wachten ‘tot na de crisis’ is tijdverlies en contraproductief.

3. Kwaliteit meten en vergoeden: Aanbevelingen van het KCE rapport 118A (P4Q)

Ik citeer (bijna) letterlijk uit Rapport KCE 118A (‘Voordelen, nadelen en haalbaarheid van het invoerenvan ‘Pay for Qualchity’ programma’s in België’):

• Kwaliteit kan worden beoordeeld door structuur, proces evenals door tussentijdse uitkomstindicatoren op voorwaarde dat ze met ‘evidence’ worden ondersteund.
  
  
• Iedereen die de kwaliteitsdoeleinden behaalt belonen en niet enkel zij die de beste resultaten halen. De financiële stimulans moet gericht zijn op alle zorgverstrekkers, zowel de individuele zorgverstrekker als de equipe.
  
  
• De implementatie van een P4Q programma moet geleidelijk gebeuren (d.w.z. te beginnen met een beoordeling van de potentiële kosteneffectiviteit) en met pilootprogramma’s als toevoeging aan bestaande initiatieven voor kwaliteitsbevordering.
  
  
• De voorkeur wordt gegeven aan nauwkeurige, gevalideerde en reeds beschikbare gegevens. Dit houdt in:
  -- een investering in IT ontwikkeling om een systeem op te zetten waarin gegevens automatisch uit het elektronische medische dossier worden gehaald.
  -- een auditsysteem om de kwaliteit van de gegevens te verzekeren, met boetes wanneer fraude wordt ontdekt.
  
  
• Een monitorsysteem voor de totale invloed, de potentiële ongewenste gevolgen, de doeltreffendheid en kosteneffectiviteit met feedback voor zorgverstrekkers moet van bij de aanvang worden voorzien.
  

 Hoe kan je kwaliteit meten ?
Het rapport suggereert drie ‘niveaus’ waarop je (in afspraak met het terrein) kwaliteitsindicatoren kan vastleggen en opvolgen:
• Structuur indicatoren
 (kwalificaties, uitrusting, accreditering...)

• Proces indicatoren
 (het adequaat toepassen van regels over toegang tot de zorg en richtlijnen bij uitvoering ervan)

• Resultaat indicatoren (prevalentie van ziekten, gezondheidsverbetering QALY’s en DALY’s...)

(Zie ook vorig artikel: ‘Doelmatigheid en Value-for-Money’)

En hoe kan je kwaliteit en toegevoegde waarde vergoeden?
• Honorarium (per prestatie of aflevering)
• Capitatie (per patiënt)
• Forfait (per zorgverstrekker)

• P4P / P4Q (een incentive per kwaliteitsindicator)

Zonder te complex te worden, bestaat een ideaal vergoedingssysteem uit een goed uitgebalanceerde mix van deze componenten, waarbij elk één of meerdere vormen kan aannemen.

Stap 3: Het terrein (zowel de industrie, de voorschrijvers en de apothekers) hebben er alle belang bij zelf gepaste indicatoren, bijhorende incentives en een gebalanceerde, motiverende mix voor te stellen. De crisis zorgt er momenteel wel voor dat iedereen gecrispeerd naar de effecten van de besparingen blijft staren, maar eigenlijk zouden we – net nù – volop moeten experimenteren en durven de producten, diensten en toegevoegde waarde op vlak van (geproduceerde) gezondheid naar waarde te doen vergoeden.

5. Micro en Macro koppelen

• Een minimale economische stabiliteit garanderen aan de stakeholders
  
• Een soepele maar toch veilige overgang mogelijk maken naar nieuwe P4P modellen (kwaliteitsindicatoren en incentives)
  
• De tewerkstelling behouden (zonder groei leidt de automatische indexering van het personeel tot afdankingen).
  
• De kwaliteit van de zorg kunnen garanderen, op basis van een voorspelbaar inkomen
  
• Het risico vermijden dat men ‘teveel zal besparen’ wegens de te verwachten terugval in de consumptie door de algemene crisis / recessie
  
• ...
  

Stap 5: Afzonderlijke budgetlijnen vastleggen voor bedrijven en apothekers op basis van de omzet van vorig jaar + een beperkte groei. Deze vormen de doelstellingen die wederzijds gegarandeerd worden. Niet meer en niet minder.
Door een snellere opvolging van de cijfers moet het mogelijk zijn binnen enkele weken na afloop van het jaar een behoorlijk nauwkeurige afrekening te maken. Via reservering en/of retributie zorgt men ervoor dat uitgaven en doelstelling met elkaar in overeenstemming worden gebracht vóór het afsluiten van het jaar.

6. Synthese: een 'out of the box' plan van aanpak

Geef elke groep van stakeholders (bedrijven, artsen en apothekers) een duidelijke en realistische begrotingsdoelstelling. Die wordt 'wederzijds gegarandeerd:

• de stakeholders garanderen dat elke budgetoverschrijding prompt (= uiterlijk tegen het jaareinde) wordt terugestort of op een 'geblokkeerde rekening van een TTP (trusted 3th party; bvb. de tariferingsdiensten voor de apothekers en pharma.be/Febelgen voor de bedrijven; de kringen voor de artsen...).
  
• de overheid garandeert dat men het totale bedrag (in 2012 sowieso extreem laag, door de verplichte besparingen) alleszins zal kunnen besteden via de volgende stappen.

Geef elke groep stakeholders de opdracht om een aanvaardbaar en onderling coherent voorstel uit te werken van indicatoren en incentives, waardoor de (gezondheids)politieke doelstellingen beter gerealiseerd worden. Een aantal daarvan moeten alleszins leiden tot rationeler gebruik, dus tot lagere volumes; anderen moeten optimaal gebruik ondersteunen. Het doel hiervan is de partIële begrotingsdoelstelling van de groep optimaal te benutten en te verdelen, teneinde maximale 'gezondheidsoutput' aan te moedigen.

Gebruik de volledige indexering als incrementele incentive voor het halen van (vooral) deze laatste soort doelstellingen. (Incrementeel = er zijn meerdere niveaus om een kwaliteitsparameter te halen, die recht geven op geen, ¼, ½, ¾ of de volledige indexering). Door de mogelijkheid tot volledige indexering en door een reeks extra incentives lijkt het er op dat men de uitgaven nog een pak doet stijgen. Maar elke overschrijding van de partiële begrotingsdoelstelling moet toch teruggestort worden. Dus de uitgaven zomaar doen stijgen, brengt voor de stakeholders binnen hun respectievelijk budget toch niets op.

Want de druk binnen elke groep bestaat er in dat, indien men het gedrag niet wijzigt, iedereen moet retribueren. Indien men zijn eigen gedrag echter wel wijzigt kan men dit al dan niet vermijden, maar komt men er binnen de groep in elk geval beter uit. Wie zijn gedrag het minst aanpast, betaalt dan immers het meeste terug.

Men gebruikt met andere woorden de crisis en de beperkte budgetten als incentive om in gezamenlijk overleg nieuwe modellen uit te werken en in te voeren.

Om over na te denken... En reageer gerust (met de rode knop bovenaan deze pagina)!

Dirk Broeckx – 21 januari 2012

Reacties:

Paul RABAU:
Heb met stijgende verwondering, maar meer nog bewondering, je artikel doorgelezen.
Fantastische voorstellen én uitdagingen.
Over de inhoud en stappen is ernstig na te denken, maar vooral zullen we tot actie moeten over gaan, bij ALLE zorgverstrekkers! Niet zomaar een botte afwijzing als reactie op besparingen, maar wel 'de koppen bij elkaar' en gezamenlijk voorstellen doen.
Ik hoop dat deze oefening ook bij de kinesitherapeuten zal gedaan worden. Wij gaan alvast lokaal je stappen / stellingen eens voorleggen aan de collega's en ze laten bespreken.

Peter MATTHYSSEN:
Mooie tekst, Dirk. Stuur je dit ook naar de desbetreffende kabinetten en de Apb-onderhandelaars?