Lieven Annemans (UGent), Irina Cleemput (KCE), Frank Hulstaert (KCE) en Steven Simoens (KUL) publiceren vandaag in het tijdschrift ‘Frontiers in Pharmaceutical Medicine and Outcomes Research’ een interessant artikel onder de titel ‘Valorising and creating access to innovative medicines in the European Union’.

Het wordt steeds duidelijker dat de huidige manier waarop de terugbetaling (en dus ook de prijs) van geneesmiddelen geregeld is, in zowat alle landen aan een verdere, grondige transformatie toe is. In 27 lidstaten lopen evenveel verschillende procedures om allemaal hetzelfde te doen. Kan dat anders en beter? Annemans e.a. geven een aanzet met een heldere analyse.

Transformeren ja, maar wat met Europa?
Individueel heeft elk land tijdens het afgelopen decennium al een hele weg afgelegd om de procedures beter te structureren. De Transparantierichtlijn van de Europese Unie en de algemene bepalingen van het Verdrag (vrij verkeer en vrije concurrentie) reiken daarvoor het kader aan. In tegenstelling met de toelating op de markt van geneesmiddelen – waarvoor de Unie in het EMA via één procedure gezamenlijk één beslissing neemt en één registratie toekent – blijft de terugbetaling strik nationale materie.

Het wordt steeds duidelijker dat men de eindbeslissing voor terugbetalingsvoorwaarden (en prijs) nationaal wil houden (daarvoor is er trouwens geen mandaat voorzien in het Europese Verdrag), maar dat het voorafgaand onderzoek in de verschillende landen (en in het algemeen de ‘health technology assessment’ of HTA) steeds verder naar elkaar toe zal groeien.

Dat was ook één van de stellingen van Ri De Ridder tijdens de viering van tien jaar CTG (KLIK HIER) en hij verduidelijkte dit nog verder tijdens een interview met Mediplanet TV deze week (BEKIJK VIDEO). Bij het lezen van het artikel van Lieven Annemans (dat alleszins geruime tijd geleden geschreven is), viel me op hoeveel overeenstemmingen er wel zijn met de vijf stellingen die Ri De Ridder poneerde.

Uit de kritische analyse van Lieven Annemans e.a., op basis van een uitgebreid literatuur onderzoek, onthoud ik echter vooral vier thema’s en een zinvolle aanbeveling. Ik citeer hieronder vaak letterlijk, maar zeker niet compleet. Lees de citaten dus ook na binnen de context van het hele artikel (DOWNLOAD ARTIKEL)

1. HTA systemen vergelijken
In het verlengde van de conclusies van de KCE studie over de terugbetalingssystemen van onze omliggende landen (KLIK HIER) constateert men ook hier dat naast grote procedureverschillen er toch ook grote gelijkenissen zijn op vlak van de gehanteerde criteria:
Criteria such as relative effectiveness, cost–effectiveness, budget impact, medical/therapeutic needs, social, and ethical considerations, play a role in these decisions … Innovative treatment, clear effect on relevant clinical outcomes, sizeable QALY benefit and clear cost per QALY case, direct comparison with current practice, transparent modelling with sensitivity analysis, and data relevant to the nation’s patients are also important elements.

Desondanks stelt men soms paradoxale verschillen vast wanneer de eindbeslissing van de terugbetaling genomen wordt: Different applications of HTA may exist even in settings where there are no substantial differences in the health care system or in the organization of HTA.

Eén van de belangrijke redenen hiervoor is het verschil in perspectief waarmee gwerkt wordt: Some agencies apply a societal perspective, while others apply a more restricted health care perspective. De enen nemen bij de farma-economische vergelijking alleen de strikte gezondheidskosten mee (klassiek hoofdzakelijk deze die door de ziekteverzekering zelf terugbetaald worden), terwijl anderen ook de overige sociale kosten (of baten) meenemen, zoals werkverlet of andere sociale uitkeringen.

Men kent ook goed de zwakke plekken: lack of transparency, accountability and stakeholder involvement is often cited as a common flaw of current systems.

Internationaal bestaan er al enkele overlegorganen waar de diverse instituten en autoriteiten bekijken en vergelijken hoe ze hun werk beter kunnen op elkaar afstemmen: The creation of the European Network forHealth Technology Assessment (EUnetHTA) has made a significant contribution to the coordination of HTA in the EU. Steps toward defining some standards at the international level have been taken by the International Network of Agencies for Health Technology Assessment (INAHTA) and previous European Projects (EUR-ASSESS, ECHTA/ECAHI).

2. Dealing with uncertainty
Elke beoordeling – en zeker elke beslissing over prijs en terugbetaling – is steeds gebaseerd op een schatting wat de kosten in de toekomst zullen zijn. Hoeveel patiënten zijn er in realiteit? Zullen artsen effectief het geneesmiddel voorschrijven volgens de vastgelegde regels? Zal het nieuwe geneesmiddel traag of snel in de pen kruipen?

Die onzekerheden moeten ingedekt worden en overschrijdingen van de uitgaven moeten desgevallend gecorrigeerd worden, wil men de terugbetaling aanvaarden: A crucial element in value for money assessment is how to deal with uncertainty surrounding effectiveness, costs, and budgetary impact of medicines. A possible way to deal with this uncertainty is the application of risk sharing agreements, or more broadly “performance-based agreements”.
Performance-based agreements could be defined as formal agreements between a healthcare payer and a manufacturer where the price level and/or revenue received is related to the (future) performance of the product in order to remain within predefined limits in terms of cost–effectiveness.

Maar dan stuit men meestal op het probleem dat de kosten wel behoorlijk opgevolgd en in kaart gebracht kunnen worden, maar dat de therapeutische resultaten meten niet eenvoudig is: The crucial requirement for performance-based agreements to be effective is that it has to be possible to measure performance and to make reasonably good assessments of the value in “real life.”

Relative simple “No Cure, no pay” and “Money Back Guarantee”-schemes have been established.
In het Verenigd Koninkrijk gaat NICE inmiddels nog een stap verder met het “Risk Sharing Scheme for Multiple Sclerosis” (= price adjustment to ensure an agreed threshold value for the cost– effectiveness ratio). Hoewel er kritiek op is, geeft het wel een nieuw en zeer verstandig perspectief: men spreekt een “value for money” niveau af, zodat de prijs flexibel wordt en afgestemd op de geleverde resultaten.

‘Risk sharing’ overeenkomsten zullen steeds vaker afgesloten moeten worden. De contracten die de minister (via het RIZIV) volgens artikel 81 kan afsluiten laten dit ook toe. Maar de argwaan blijft bij veel bedrijven zeer groot. Bedrijven en ziekenfondsen zien elkaar nog steeds in de eerste plaats als vijanden, die ‘op elkaars geld uit zijn’. Een belangrijk element – dat echter niet uit de studie van Annemans naar voor komt – is dan ook de noodzaak om dringend te gaan werken aan een klimaat van wederzijds vertrouwen.

Andermaal duikt ‘de ijsberg’ weer op: ons gedrag wordt maar voor 20% rationeel bepaald; 80% ervan hangt af van emoties, percepties, opvoeding en conditionering. Rationeel kan alles heel logisch en correct voorgerekend worden, wanneer we emotioneel, cultureel en door jarenlang “het anders te hebben gedaan” en “anders te hebben beleefd”, blijft men geblokkeerd en wil men niet vooruit.

Annemans wijst er wel op dat – hoewel op het eerste gezicht een beetje paradoxaal – verstandige mensen “performace based” overeenkomsten juist als een incentive kunnen zien om te gaan samenwerken: Performance-based agreements are in the interest of the industry, since companies can benefit from new information becoming available on non-clinical positive attributes, such as compliance, impact on quality of life, comfort for health workers, and potential cost–savings. Moreover, predictability of a “fair” list price, reflecting the true value of the product, can be an incentive to further invest in innovative research.
Additionally, performance-based agreements can be a valuable asset to Compassionate Use and Medical Need Programs to provide access to promising innovative pharmaceutical therapies in domains where an unmet medical need is identified, without compromising the delicate equilibrium between cost and effectiveness, while at the same time enhancing transparency in decision making.

Daarbij moet men wel dringend beginnen in te zien dat de waarde van gegevens over gebruik en resultaten van geneesmiddelen heel snel eigenlijk waardevoller gaan worden dan het (materiële) product zelf!

En in elk geval is er veel meer creativiteit, onderling vertrouwen en samenwerking nodig tussen partijen die vandaag heel ver van elkaar staan om evenwichtige akkoorden af te sluiten over de terugbetaling. Daarbij zal het – zoals Ri De Ridder ook aangaf – niet meer alleen over de terugbetaling van (verpakkingen van) geneesmiddelen gaan, maar – veel breder – over het geheel van de behandeling en over het registreren, verzamelen en verwerken van gegevens die vandaag in het beste geval in papieren patiëntendossiers neergeschreven en achter slot en grendel weggeborgen worden.

3. Access & solidariteit
In het huidige, versnipperde systeem van HTA en terugbetaling, is het logisch dat bedrijven kiezen voor de weg van de minste weerstand en er de voorkeur aan geven voorrang te geven aan landen waar ze een hoge prijs en goede voorwaarden kunnen bedingen. Dat leidt tot ongelijkheid voor de patiënt in de toegang tot innoverende geneesmiddelen. Een meer gecoördineerde aanpak zou deze keuzes waar een bedrijf nu vaak voor staat overbodig kunnen maken. Indien men minstens de HTA internationaal beter zou coördineren of zelfs gezamenlijk zou doen (het betreft dus de evaluatie van het dossier, niet de eindbeslissing over de terugbetaling), zouden producten allicht ook sneller en overal tegelijk op de markt kunnen komen.

Politiek willen de meeste lidstaten de eindbeslissing over de terugbetaling nationale materie houden. De reden daarvoor is ook dan men ervan uitgaat dat er prijsverschillen zullen blijven. Dat lijkt logisch, wanneer men rekening houdt met de koopkracht in een land om de prijs te bepalen. Dat kan afhangen van de budgettaire mogelijkheden van de ziekteverzekering, evenzeer als van de koopkracht van de patiënt en de mate waarin hij het remgeld / co-payment kan betalen. En sowieso wordt het remgeld – als er al een is – in elk land verschillend berekend.

In het artikel wordt gespeeld met de idee om de prijs af te stemmen op het GDP van het land. Maar men realiseert zich meteen dat het vrij verkeer van goederen en de regels van vrije prijsconcurrentie dat niet eenvoudig maken. In elk geval pleit men ervoor om producten met een “lokale prijs” te kunnen beperken tot gebruik door de “lokale patiënten”.

4. Weesgeneesmiddelen en Personalised Medicines
In twee kortere hoofdstukken gaat men nog wat dieper in op de specifieke situatie van weesgeneesmiddelen en personalised medicines.

Het is evident dat weesgeneesmiddelen de eerste zullen zijn waarbij een pan-europese aanpak zal tot stand komen. België trekt de kar al van een gezamenlijke HTA – voor de landen die willen samenwerken – en een verregaande coördinatie bij het verzamelen van gegevens en zelfs voor het onderhandelen van risk-sharing of performace-based overeenkomsten komt er ook zeker aan.

Dit werd ook recent door Ri De Ridder bevestigd. En wie zich goed herinnert schreef ik hierover in januari 2010 al een bijdrage (“Wijzen Weesgeneesmiddelen ons de weg”).

Personalised medicines hebben eveneens nood aan meer coördinatie, maar dan vooral tussen de procedures van evaluatie en terugbetaling van het geneesmiddel enerzijds en anderzijds van de (al dan niet genetische) biomarkertest (die toelaat te weten of het geneesmiddel kan/zal werken bij de betrokken patiënt).

En een zinvolle aanbeveling
Hoe kan een nieuwe, meer Europese aanpak er dan wel uit zien?
In een schema wordt getoond wat er kan veranderen en tot wat dit kan leiden:

A pan-European, coordinated or even integrated assessment of both relative effectiveness and medical need (including general ethical and social considerations) should be envisaged in order to feed part of the data needed for the local decisions in an efficient way.
According to this scheme, similar outcomes of relative effectiveness assessments will nevertheless allow different Member States to come to different reimbursement decisions based on either differences in value judgment or budgetary evaluations, or on any other reason for that matter, such as differences in the objectives and priorities of the different national health care systems.

Dirk Broeckx – 21 oktober 2011