21/01/2011 - Op zoek naar het beste terugbetalingsysteem
KCE studie 147a bekijkt vijf systemen voor de terugbetaling van geneesmiddelen
Oostenrijk, België, Frankrijk, Nederland en Zweden. Voor die vijf landen analyseerden de KCE onderzoekers de beslissingscriteria die worden gebruikt, hun “operationalisering” en hun relatieve waarde in het besluitvormingsproces. Het was niet de bedoeling om een waardeoordeel uit te spreken over de performantie van het terugbetalingsysteem van elk land, wel om sterktes en zwaktes op te lijsten en daaruit aanbevelingen te formuleren. De studie is dus een zoektocht naar “best practices”.
Vergelijkende en afzonderlijke doorlichting
Zoals steeds levert het KCE een sterk onderbouwde, goed gedocumenteerde en gestructureerde studie af. Cijfermatig wordt een eenvoudig maar duidelijk beeld gebracht van de onderzochte systemen, met een accent op de uitgaven, zowel van de gemeenschap als “out of pocket” van de patiënt. De diverse gebruikte kostenbeheersingtechnieken worden op een rijtje gezet. En uiteraard is de kern van het beschrijvend onderzoek een vergelijking van de diverse manieren waarop de dossiers onderzocht worden en erover beslist wordt.
De tweede helft van het rapport bevat een diepere analyse van elk onderzocht systeem apart (dus ook België). Naast het terugbetalingsysteem wordt een goed beeld gegeven van de organisatie van de gezondheidszorg en de ziekteverzekering. Hierdoor wordt het rapport meteen waardevol voor een veel breder, internationaal publiek. Dit deel is veel meer dan een reeks “bijlagen”. Het is weliswaar technisch, maar zit vol interessante informatie en weetjes. Zo zetelen er bijvoorbeeld maar zeven leden in de Zweedse “CTG” en kondigt het KCE een herziening aan van de terugbetalingcategorieën en het remgeldsysteem in 2011.
Twee modellen
De vijf onderzochte landen hebben gemeenschappelijke basiskenmerken. Ze werken op basis van een positieve terugbetalinglijst en het initiatief voor terugbetalingaanvraag ligt bij fabrikant. Deskundigen evalueren de dossiers, met eerst een beschrijvende fase van “evaluatie” en daarna een fase van “beoordeling”.
Er zijn echter ook duidelijke verschillen, met name twee overlegmodellen: het “deliberatiegedreven” model (Oostenrijk, België) en het “evaluatiegedreven”
model (Frankrijk, Nederland en Zweden). In deliberatiegedreven modellen zijn de belanghebbenden (artsen, apothekers, ziekenfondsen…) de leden van het comité dat advies geeft aan de besluitvormer. In evaluatiegedreven modellen bestaat het comité van deskundigen uitsluitend uit wetenschappelijk deskundigen.
Vier voorwaarden
Een terugbetalingsysteem voor geneesmiddelen moet aan vier voorwaarden voldoen:
1. Transparantie: het proces moet volledig transparant zijn wat betreft de
beweegreden voor een besluit. Dat veronderstelt onder meer een duidelijke procedure en taak/bevoegdheidomschrijving van alle betrokkenen; maar ook het publiceren van alle evaluatierapporten en adviezen. (De CTG van het RIZIV doet dit voorbeeldig).
2. Relevantie: beslissingen moeten berusten op redenen die door alle betrokkenen
aanvaard worden. Dit veronderstelt dat men keuzes moet maken, die billijk zijn (of alleszins zo worden aanzien) en waarbij de behoeften van de patiënten worden afgewogen tegenover de (steeds beperkte) budgettaire middelen. Hiervoor stelt het KCE rapport voor dat men zou werken met vijf concrete sleutelvragen, waarvoor telken criteria en voorbeelden van toepassing worden gegeven.
3. Herzienbaarheid: beslissingen moeten kunnen worden herzien in het licht van
nieuw bewijsmateriaal en argumenten. België en Nederland doen dit bijvoorbeeld systematisch; Oostenrijk en Zweden doen het op ad hoc basis.
4. Uitvoering / reglementering: een sluitende reglementering moet de drie voorgaande voorwaarden garanderen. Daarenboven moet het eindresultaat ook geëvalueerd kunnen worden. Alle onderzochte systemen doen dit uitsluitend op budgettair vlak.
Aanbevelingen KCE
Het KCE doet een hele rits aanbevelingen. Ziehier een bloemlezing van enkele die bleven hangen:
- De evaluatiefase en de beoordelingsfase scheiden zou de procedure volgens het KCE transparanter maken. De “evaluatie” (assessment) zou daarbij nuchter een beeld moeten geven, opgemaakt door deskundigen, van de (complete !) evidentie die bestaat over het product, zonder oordeel. Bij de “beoordeling” (appraisal) zouden (andere?) deskundigen vervolgens een advies moeten geven dat eigenlijk los zou moeten staan van de aanvraag van het bedrijf. De “beoordeling” zou een antwoord moeten geven op de (vijf) sleutelvragen, met aanduiding op de gebruikte criteria en toegekende scores. Dit zou een duidelijker en transparanter beeld geven van de waarde en de plaats van het product in de terugbetaling. Dat moet dan leiden tot een “beslissing” (decision) over de terugbetaling.
- “Value for money” zou de basis moeten zijn van de beoordeling. De therapeutische meerwaarde is daarbij noodzakelijk, maar op zich niet voldoende, om een hogere terugbetaling te verantwoorden: de ernst van de ziekte of het bestaan van voldoende goede alternatieven spelen hierbij ook een rol. Het KCE stelt voor om bij twijfel of discussie tijdelijke terugbetalingen te voorzien, waarbij dan wel vooraf duidelijk wordt afgesproken welke aanvullende gegevens verzameld moeten worden voor een herziening.
- Een herziening zou o.m. gebeuren wanneer nieuwe behandelingsmogelijkheden beschikbaar zijn of wanneer een lagere doeltreffendheid of hogere kosten zichtbaar worden. Een schrapping van terugbetaling zou daarbij effectief moeten kunnen (wat vandaag niet zo evident is). Grote, groepsgewijze herzieningen zouden bedoeld moeten zijn om budgettaire ruimte te maken voor hogere therapeutische of maatschappelijke behoeften.
- De performantie van het systeem zelf, met name van bovenstaande mechanismen, zou beter opgevolgd moeten worden.
Alles kan beter
Het is natuurlijk makkelijk achteraf kritiek te leveren, zeker wanneer men niet begrensd wordt door de methodologie of scope waarmee de onderzoekers opgezadeld werden. Lees volgende bedenkingen dus als een constructieve, “out of the box” aanvullende brainstorming.
1. Waarom onderzoekt het KCE precies die vijf landen en geen andere? Hoewel het allicht de bedoeling was, is het spijtig dat alleen landen met een gelijkaardig systeem werden onderzocht en niet (minstens één land met) een totaal verschillend systeem, zoals Duitsland of het Verenigd Koninkrijk . Daar wordt met een negatieve lijst gewerkt, wat wil zeggen dat een geneesmiddel in theorie onmiddellijk terugbetaalbaar is en “slechts” in bepaalde gevallen via de negatieve lijst wordt uitgesloten.
2. Moet een terugbetalingsysteem steeds aanbod gestuurd blijven? Waarom kan het niet eveneens vraag gestuurd worden? Dat veronderstelt natuurlijk een politiek met gezondheidsprioriteiten en een zoektocht naar maatschappelijk relevante therapeutische blinde vlekken …? Het lijkt evident dat farma bedrijven steeds het initiatief nemen. Dat is zo in alle onderzochte systemen. Maar in plaats van KIWI’s voor bestaande (“overbevolkte”) therapeutische klassen, zou ook kunnen denken aan een prijsvraag voor onontgonnen of therapeutische nog “te dun bevolkte” gebieden.
3. De terugbetaling van geneesmiddelen zal in de toekomst een dynamisch systeem moeten zijn. Denk enerzijds aan de innovatiecurve van Gartner die helpt hypes, ontgoochelingen en rijpe innovatie te herkennen. Werk anderzijds aan een systeem met ingebouwde permanente bijsturing (live licencing) in de zin die PWC in zijn 2020 visie aanreikt.
4. De terugbetaling van de toekomst zou gebaseerd kunnen worden op een permanente outcome meting (therapeutisch en farmaco-economisch) op basis van datamining in een gigantische berg gegevens (vanuit de terugbetaling, gecombineerd met anonieme/irreversibele geëncrypteerde gegevens uit digitale patiëntendossiers). IT zal dit mogelijk maken.
5. In alle bestudeerde systemen worden eigenlijk alleen de uigaven bewaakt, niet de output in (extra) gezondheid of kwaliteit. Het “excuus” hiervoor is dat je (uiteraard) de gewonnen gezondheid niet alleen kan toeschrijven aan de geneesmiddelen (maar ook aan allerlei andere determinanten: overige gezondheidszorg, huisvesting, voeding, levensgewoonten…). Controle gebeurt zowat overal door de politieke overheid, met blijkbaar bitter weinig of geen feedback naar de zorgverstrekkers of patiënten.
6. Men blijft netjes denken in nationale hokjes. Er is nog een Europese benadering. Waarom niet denken aan een geleidelijk opgebouwde samenwerking bij de “evaluatie” en – zeker voor weesgeneesmiddelen en andere nicheproducten – een gecoördineerde aanpak van de beoordeling en de (prijs) negotiatie?
Even luidop dromen tot slot
Combineer deze studie eens met een vroegere studie over vergoedingsmethodes. Een terugbetalingsysteem voor geneesmiddelen in de toekomst zal misschien niet meer gebaseerd zijn op het terugbetalen van (verpakkingen van) producten als dusdanig. Zou het niet zinvoller zijn indien R&D, fabricage en marketing van geneesmiddelen niet meer door éénzelfde bedrijf zouden geleverd worden? Droom eens van een systeem waarbij de vergoeding uit vier onderdelen zou bestaan: een forse maar faire eenmalige premie voor het ontwikkelen van een innovatie, verhoogd met een bedrag per behandelde, “genezen” patiënt (captiatie), een vergoeding voor de promotie van rationeel gebruik (in plaats van de huidige, commerciële marketing) en tenslotte een vergoeding (zij het ongeveer aan kostprijs) voor de gebruikte producten. Het is maar een droom...
Dirk BROECKX – 21 januari 2011
Klik hier naar: KCE studie 147a
‹‹Back
