© De Standaard op 20 oktober 2012

Slecht getest op mensen

Met een snoeiharde aanklacht tegen de farmaceutische industrie doet de Britse arts BenGoldacre behoorlijk wat stof opwaaien. Veel van de pillen die wij massaal slikken, werken niet of maken het alleen maar erger. ‘Als patiënten ooit begrijpen wat hen is aangedaan, zullen ze boos zijn.'
‘De geneeskunde is defect.' In die genadeloze openingszin vat de Britse arts Ben Goldacre de boodschap van zijn nieuwe boek Bad pharma perfect samen. Om er meteen aan toe te voegen: ‘Ik geloof oprecht dat als patiënten en het publiek ooit volledig zullen begrijpen wat hen is aangedaan – wat dokters, academici en regulatoren hebben toegelaten – dat ze dan boos zullen zijn.'
En hij heeft gelijk, toch wat die boosheid betreft. Er wordt wel vaker op de farmaceutische industrie geschoten, maar de aanklacht van Goldacre is rijkelijk gestoffeerd met feiten en cijfers. Voor wie er zich even in verdiept, zal een bezoek aan de dokter nooit meer hetzelfde zijn.
In zijn hoedanigheid van patiënt gaat een mens er graag vanuit dat de meeste artsen weten wat ze doen. En dat de meeste medicatie werkt. Helaas is dat niet altijd het geval, beweert Goldacre. Het probleem begint bij de klinische proeven die farmabedrijven doen om nieuwe geneesmiddelen te testen. Als er pakweg tien proeven worden gedaan, waarvan twee met een positief resultaat, dan worden alleen die twee gepubliceerd – de andere acht worden verzwegen of weggemoffeld.
‘En dat vertekende bewijsmateriaal wordt dan nog eens op een vertekende manier gecommuniceerd en toegepast', schrijft Goldacre. ‘Dokters horen wat werkt via vertegenwoordigers van de industrie, via collega's of via wetenschappelijke tijdschriften. Maar die collega's worden misschien betaald door de industrie, en voor de tijdschriften geldt hetzelfde.'
Met alle gevolgen van dien. Goldacre vertelt hoe hij een patiënt ooit Reboxetine voorschreef, een relatief recent antidepressivum. ‘Andere medicijnen hadden niet geholpen en we wilden iets nieuws proberen.' Tot hij erachter kwam dat van de zeven klinische proeven er maar één een positief was geweest. En dat Reboxetine meer neveneffecten had dan andere middelen. Hij was er zelf niet goed van: ‘Het werkt niet beter dan een suikerpilletje en doet meer kwaad dan goed. Als een dokter had ik iets gedaan wat, na alle evidentie te hebben afgewogen, mijn patiënt schade toebracht.'
Een samenzwering? Nee, natuurlijk niet. Maar het systeem zit verkeerd in elkaar. Goldacre geeft toe dat de industrie ook veel goeds doet, dat er niet alleen slechteriken rondlopen. ‘Maar in een systeem dat slecht ontworpen is, kunnen goede mensen groot kwaad doen geschieden zonder het te willen.'

Emmers pillen
‘Wat Goldacre beschrijft, zijn bekende fenomenen', bevestigt oud-politicus Patrik Vankrunkelsven, die nog altijd als huisarts werkt en daarnaast ook verbonden is aan het Academisch Centrum voor Huisartsengeneeskunde van de KULeuven. ‘Doordat bij klinische proeven alleen de positieve resultaten worden gepubliceerd, krijg je een totaal verwrongen beeld van de werkelijkheid. Maar het grootste probleem van de sector vandaag is volgens mij nog altijd de sprong naar de markt: geneesmiddelen die worden getest op een heel specifieke doelgroep, worden uiteindelijk verkocht aan een zo breed mogelijk publiek. Zo kan het inderdaad gebeuren dat iemand meer nadeel dan voordeel ondervindt van een bepaald geneesmiddel.'
Goldacre heeft het in Bad pharma onder meer gemunt op de cholesterolverlagende statines. Het finale doel van die middelen is: het risico op dood door hartaanval verkleinen. Maar volgens Goldacre weet niemand of ze dat ook echt doen. ‘Er is al een helse mediaoorlog gevoerd over die statines', zegt Vankrunkelsven. ‘Je kunt niet zeggen dat ze niets doen. Maar men weet niet precies welk effect ze op de lange termijn hebben. Aanvankelijk was ik een matige believer, maar vandaag gebruik ik ze courant. Al stel ik mij toch vragen bij de steeds hogere dosissen die worden aangeraden.'
Idem dito voor alle antidepressiva van de prozacgeneratie. Goldacre is niet de eerste die met zoveel woorden schrijft dat ze bij matige of lichte depressie niet beter werken dan een placebo. ‘Iedereen weet dat die pillen nu met emmers tegelijk worden voorgeschreven', zegt Vankrunkelsven. ‘Ik doe dat niet. Ik gebruik nog altijd vooral de oude generatie antidepressiva. Dat is mijn belangrijkste advies aan collega-artsen: ga niet te snel mee met alle innovaties, kijk eerst even de kat uit de boom en wacht tot je zeker bent dat het nieuwe middel beter is dan het oude.'
Vaak is dat laatste niet het geval, weet Goldacre. Nieuwe geneesmiddelen worden tijdens proeven meestal vergeleken met een placebo, niet met het beste werkzame middel dat al op de markt is. Mede daarom vindt ook Goldacre dat dokters beter de kat even uit de boom kijken. ‘De wereld zou een betere plek zijn mochten artsen minder snel enthousiast zijn over nieuwe medicatie.'

Geen absoluut negativisme
‘Over de effectiviteit van antidepressiva is de wetenschappelijke wereld inderdaad verdeeld', zegt Leo Neels, algemeen directeur van pharma.be, de vereniging van farmabedrijven met een vestiging in ons land. ‘Iedereen maakt zich zorgen over de grote volumes die vandaag in België worden voorgeschreven. Maar het is evengoed een feit dat zware depressies nog altijd veeleer onderbehandeld blijven. Dat is ook een probleem.'
Neels kent Goldacre. ‘Ik heb veel respect voor de man', zegt hij. ‘Met Wetenschap of kwakzalverij? heeft hij een prachtig boek geschreven over wetenschapsjournalistiek en kwakzalverij. Hij is zeker niet de eerste de beste. En wat hij vertelt, is absoluut gebaseerd op historisch feitenmateriaal. Alleen: de periode waar hij het over heeft, ligt al een aantal jaren achter ons.'
Het offensief tegen de farmareuzen is gekristalliseerd in 2004, vertelt Neels. ‘Toen verscheen De waarheid over de farmaceutische industrie van Marcia Angell, oud-hoofdredactrice van de New England Journal of Medicine. Zij was een klokkenluidster die goed geplaatst was om een aantal misbruiken aan de kaak te stellen. En haar boek is heel hard aangekomen. De farmaceutische industrie heeft sindsdien afstand genomen van praktijken die inderdaad onaanvaardbaar waren.'
Bad pharma is dus gedateerd, zegt Neels. ‘Al die verhalen blijven een eigen leven leiden. Het is nu eenmaal bijzonder lucratief om zulke schandaalboeken te schrijven. Maar die plaat is ondertussen wel grijsgedraaid. Ik zeg niet dat er nooit meer iets fout gaat. Vergelijk het misschien met de journalistiek: af en toe slaat een van uw achtbare collega's de bal volledig mis. Maar we mogen alle gewetensvolle en plichtsbewuste journalisten toch niet over dezelfde kam scheren.'
‘Ik vind het ook gevaarlijk om in absoluut negativisme te vervallen', zegt Patrik Vankrunkelsven. ‘Als huisarts ben ik blij dat ik vandaag producten ter beschikking heb die twintig of dertig jaar geleden niet bestonden. Veel geneesmiddelen hebben een duidelijke meerwaarde.'

De band doorknippen
‘En toch heeft Goldacre gelijk', zegt Dirk Van Duppen, huisarts bij Geneeskunde voor het Volk en auteur van De cholesteroloorlog. ‘Wat hij schrijft over achterhouden en beïnvloeden van resultaten, bijvoorbeeld, valt zeer overtuigend te bewijzen. Een bekend voorbeeld is het antidepressivum Seroxat: de resultaten van proeven waaruit bleek dat adolescenten er zelfmoordgedachten van kregen, werden niet gepubliceerd. Of neem de beruchte pijnstiller Vioxx, waarvan we ondertussen weten dat het je risico op een hartaanval enorm verhoogt. Je kunt statistisch berekenen dat daardoor in ons land alleen driehonderd doden moeten zijn gevallen.'
Goldacre pleit in Bad pharma voor een soort waarheidscommissie, een grote zuiveringsoperatie waarbij de farmaceutische industrie schoon schip maakt met het verleden door alle fouten openlijk toe te geven. ‘Een goed plan', vind Van Duppen. ‘Maar het zou al een goed begin zijn mochten alle klinische proeven worden uitgevoerd door universiteiten, of alleszins door een instantie die volledig onafhankelijk is van de industrie. Die band moet worden doorgeknipt.'
Volgens Leo Neels berust dat plan op een verkeerd uitgangpunt. ‘Wie die band volledig wil doorknippen, denkt kennelijk dat farmabedrijven de wereld van het kwaad zijn, en dat de wereld daarbuiten puur en onbespoten is. Ik vind dat wij tegen kritiek moeten kunnen, maar het mag niet uitmonden in complotdenken. U moet er ook rekening mee houden dat de ontwikkeling van een nieuw geneesmiddel miljarden dollar kan kosten. Dan is het nogal logisch dat bedrijven niet staan te springen om al hun gegevens openbaar te maken. Er moet een goed evenwicht worden gezocht tussen vertrouwelijkheid en transparantie.'
Frank Hulstaert werkte jarenlang voor farmabedrijven en is nu als senior arts expert verbonden aan het Federaal Centrum voor de Gezondheidszorg. ‘Er is wel degelijk beterschap', zegt hij. ‘Er bestaat vandaag een Europees register waarin alle proeven worden genoteerd. En dat kan door iedereen worden geraadpleegd. Het verstoppen van gegevens is dus niet meer mogelijk. Perfect is dat nog niet, omdat je als arts zelf niet geneigd zult zijn om op zoek te gaan naar die informatie. Maar het is een positieve evolutie. Er is meer transparantie.'
Bij het idee om alle proeven te laten uitvoeren door volstrekt onafhankelijke bedrijven, heeft Hulstaert zijn twijfels. ‘Het is een idee waarover veel mensen in de farmaceutische industrie zeker willen nadenken. Maar eenvoudig zal het niet zijn. Het probleem is dat proeven in de academische wereld dikwijls vertraging oplopen, omdat er geen commerciële druk op zit. Dat heeft voordelen, maar voor een privébedrijf dat zijn investering wil terugverdienen is dat een serieus nadeel. Er moet een evenwicht worden gevonden tussen onafhankelijkheid en efficiëntie.'
Overigens bestaat er in de gezondheidszorg een ander, veel groter probleem, zegt Frank Hulstaert.
‘De sector van de geneesmiddelen zit op de goede weg. Maar de sector van de medische devices, zoals pacemakers, hartkleppen en heupimplantaten – daar is het probleem vele keren groter en is er nog meer werk aan de winkel.'
TERUG NAAR BOVEN

BAD JOURNALISM

Een antwoord op “Slecht getest op Mensen” (DS 20 okt.) en “Onze pillen zijn ziek” (DS 27 okt.) door Leo NEELS, Algemeen Directeur pharma.be

Deze krant besteedde 2 volle pagina’s (Joël De Ceulaer,DS 20 oktober) aan het engelstalig boek BAD PHARMA van Ben Goldacre, arts en wetenschapsredacteur bij THE GUARDIAN, onder de titel “Slecht getest op mensen. Britse arts beweert dat veel pillen niet werken”, en Ruben Mersch herhaalde (DS 27 oktober, “Onze pillen zijn ziek”) dunnetjes de boodschap. De Ceulaer en Mersch nemen kritiekloos de stelling van Goldacre aan voor waar, en falen in hun opdracht om àlle informatie kritisch te bejegenen. Terwijl De Ceulaer minstens een reactie namens pharma.be inwon, vergenoegt Mersch zich met een persoonlijke aanval omwille van één van mijn reacties. Mijn aanbod aan DS om een opiniebijdrage te mogen leveren, nog geformuleerd voor de publicatie van het stuk van Mersch, is onbeantwoord.

Goldacre publiceerde in 2008 zijn bestseller Bad Science. Zijn centrale stelling vertrok toen bij de vaststelling dat de media makkelijk in de val trappen van kwakzalverij, die ze kritiekloos aan het grote publiek aanpraten, over een kritische analyse van veel nonsens van voedselsupplementen en sommige aspecten van de farmasector, naar wat hij noemde de tragedie van wetenschapsjournalistiek. Journalisten, aldus Goldacre, bevorderen een verkeerd begrip van wetenschap, blinken uit door hun belangstelling voor nutteloze “non-stories”, en verstaan de wetmatigheden van statistiek en wetenschappelijk bewijs niet. Terwijl we dus juist wetenschap beoefenen om zulke nadelen te overstijgen, laten we ons misleiden door onze vooroordelen. De mediamisvorming van wetenschappelijk bewijs in de gezondheidssector is gevaarlijk en grotesk. Die aanklacht op miskenning van wetenschap en dubieuze wetenschapsjournalistiek leverde Goldacre een bestseller op.

Zijn “me too”-boek riskeert een nieuwe bestseller te worden: de titel Bad Pharma (2012) toont aan dat Goldacre de wetmatigheden van marketing goed begrijpt, hij ontsnapt echter niet aan de valkuil die hij zelf zo treffend had geanalyseerd in Bad Science.
Goldacre voert aan (Intro, p. xi) dat klinische studies van geneesmiddelen vervalst worden door de farmabedrijven (die zulke studies organiseren), uitgevoerd worden met te kleine groepen van atypische patiënten, gemanipuleerd worden inzake de gepubliceerde data, teneinde een beter beeld te creëren van het nieuw geneesmiddel dan het verdient. Dé schuldige zijn de farmabedrijven, omdat volksgezondheidsautoriteiten, universiteiten, researchers, academici, wetenschappelijke verenigingen, artsen, patiëntenorganisaties, en uitgevers van wetenschappelijke tijdschriften niet opgewassen zijn tegen de misbruiken van van farmaceutische bedrijven. Een pure complottheorie (Goldacre, p. 255, waarschuwt nochtans tegen conspiratief denken, sic): iedereen is corrupt, alleen Goldacre is puur, en, dus, inviteert hij nu whistleblowers om hun interessante verhalen aan hem te bezorgen (p. 363). Een slim en lucratief business model, vermits de anti-big-pharma-lobby inderdaad beide kenmerken verenigt.

Jammer dat Goldacre er nu blijk van geeft meer een handige marketeer te zijn dan een kritisch redacteur. Hij herhaalde weliswaar dat journalisten al te vaak en routinematig feiten verkeerd voorstellen, deels door een gebrek aan kennis en ook omdat ze zich graag profileren als kruisvaarders (p. 255). Maar zijn aanklacht is gekenmerkt door selectieve rapportage en beantwoordt niet aan de criteria die hij aan anderen wil opleggen. Bij wijze van voorbeeld, hierna drie elementen.

1.
Vandaag wordt het opzet van klinische studies bepaald door FDA en EMA, in overleg met het farmabedrijf dat de studie betaalt. Die autoriteiten bepalen de eindpunten en de methodiek, en hun eisen zijn streng. Grote farmaceutische bedrijven publiceren de start van hun klinische studies op daarvoor gecreëerde websites, zoals deze van IFPMA en volgens richtlijnen van de WHO (Minimum Trial Registration Data Set, May 2006).

Transparantie is een uiterst belangrijke norm, doch iedereen is het erover eens dat de publicatie van data kan worden beperkt door elementen zoals intellectuele eigendom of privacybescherming. Immers, het farmabedrijf is met zijn klinische studies in een proces van private financiering van de ontwikkeling van een potentieel geneesmiddel, en alle bevoegde autoriteiten achten het rechtmatig dat een bedrijf zijn investering beschermt. Daarom kùnnen niet altijd àlle beschikbare data gepubliceerd worden, daarover is eenieder het eens. Die nuance komt Goldacre niet goed uit, en dus verzwijgt hij die – waarmee hij zich een perfect exponent toont van wat hij in Bad Science nog aan journalisten verweet.

2.
Goldacre toont zich een kritiekloos aanhanger van een zgn. nieuwe wetenschap, research die erin bestaat om researchpublicaties te herlezen (zgn. meta-analyses), en de geaggregeerde resultaten over een langere periode retro-actief te herinterpreteren. Zulk model kan methodologisch twijfelachtig zijn, omdat oudere resultaten worden herlezen met later verworven inzicht, en het miskent juist één van de meest fundamentele wetenschappelijke wetmatigheden, nl. de wet van het voortschrijdend inzicht. Toch wordt, inzake geneesmiddelen, dié methodiek ruim aangehangen, en, dan nog, meestal met een door overheden geïnspireerde bijgedachte van kostenbesparing.

Veel van de anti-big-pharma-library, zoniet alles, rust op kostkritiek. Immers, het is voor overheden moeilijker om aan patiënten voor te houden dat er een nieuw en deugdelijk geneesmiddel is dat toch niet zal worden terugbetaald, dan om twijfel te zaaien over de deugdelijkheid en de kosteneffectiviteit van het nieuwe middel. Het laatste is altijd gemakkelijk, en voor overheden de verkozen optie, het eerste vergt een moed die autoriteiten niet hebben. Dan maar investeren in modellen die van een nieuw geneesmiddel, na complexe klinische studies en investeringen tussen 1 en 5 miA US$, direct een bewijslast vergen die enkel bij langdurig klinisch gebruik bij grote groepen van patiënten kan worden vergaard. In dié kramp zijn de ziekteverzekeringsautoriteiten vandaag gevangen. Dat is ruim beschreven (bvb. C. M. Christensen, The Innovator’s Prescription, 2009; Richard Barker, 2030. The Future of Medicine, Avoiding a Medical Meltdown, 2011). Maar dat debat wordt door journalisten niet gevoerd, niet door Goldacre, en niet door DS.

3.
Tenslotte ondergaan geneesmiddelen vandaag, altijd, een herexamen, bij
terugbetalingsbeslissingen. De autoriteiten die die beslissingen nemen vergen vaak van de farmabedrijven zgn. risk sharing, die er vaak op neerkomt dat bedrijven het risico moeten dragen indien hun geneesmiddel bij sommige groepen van patiënten niet zo adequaat zou werken als verhoopt, of dat bedrijven terugbetalen indien meer patiënten baat blijken te hebben bij het geneesmiddel dan verwacht. Daarmee verminderen autoriteiten hun deel van de verantwoordelijkheid bij de beoordeling van de terugbetaalbaarheid, doch ze verhogen het aandeel van de aansprakelijkheid van de innoverende en investerende farmaceutische bedrijven.

Ook dit element past niet in het kraam van Goldacre, en dus verzwijgt hij het. Hij houdt het erbij dat men makkelijk voor 137 mio £, of zelfs voor 55 mio £ (merk hoe wetenschappelijk zijn uiteenzetting is!) een geneesmiddel kan ontwikkelen. Als daar ook maar énige grond van waarheid zou inzitten, dan schoten de innoverende farmabedrijven toch uit de grond, niet?

Aan De Ceulaer had ik gesuggereerd om met enkele hoogleraren en de wetenschapsredactie van zijn krant te spreken over research en over de waarde van innovatieve geneesmiddelen, of met patiëntenverenigingen. Tevergeefs, wellicht paste deze nuance niet in een voorstelling van een boek met de titel Bad Pharma; daarmee schreef De Ceulaer zich in in de door Goldacre eerder over de hekel gehaalde traditie van Bad Science, nl. de traditie van mediocre journalistiek over wetenschappelijke onderwerpen. Goldacre maakte een karikatuur en lokale journalisten nemen die kritiekloos over. Het is goede marketing, doch povere journalistiek. Wat de columnist Mersch betreft, die verheft het genre van Bad Science pas echt tot kunst. Hij kiest de weg van de persoonlijke aanval, op basis van één selectief citaat van ondergetekende, en hij gebruikt zijn column in DS als marketing voor zijn boek “Oogklepdenken. Waarom we allemaal kloten zijn”, dat net is aangekondigd.

Verwacht het onverwachte, zo luidt de nieuwe slogan van DS. Maar dit soort journalistiek is eerder verwacht, immers, Goldacre had zulke mediocriteit in zijn eerste boek Bad Science aangekondigd.

Leo NEELS
Algemeen directeur pharma.be
28 okt. 2012

TERUG NAAR BOVEN