Toen we het “eHealth Actieplan 2013-2018” eind 2012 opstelden, kozen we er bewust voor om “Telemonitoring” niet als een apart hoofdstuk op te nemen. Ik herinner me dat we toen een ferme portie schrik hadden (het buikgevoel, nietwaar) voor het beheren en beheersen van het brede technologische aanbod van meettoestellen en gadgets. Achteraf beschouwd keken we toen niet genoeg (met verstand, dus rationeel) naar het belang dat telemonitoring heeft voor het betrekken van patiënten bij hun zorg, voor het bevorderen van samenwerken tussen diverse zorgverstrekkers en voor hun rol in toekomstige modellen van (chronische) ‘langdurige, geïntegreerde zorg’.

Het recente negatieve advies van de Nationale Raad van de Orde van Artsen ten aanzien van het “BeWellPoint” pilootproject triggerde volgende bedenkingen. Het advies houdt onvoldoende rekening met de snel veranderende wereld van de zorg. Dat is spijtig, want de hele gezondheidssector zou juist baat hebben bij een proactieve (verstandige en rationele) erkenning van het belang van multidisciplinaire telemonitoring en ‘patient empowerment’.

Wat niet is, kan nog altijd komen. Want de geschiedenis lijkt zich te herhalen…

1981
In 1981, twee jaar na de overname van mijn apotheek, plaatste ik een automatische bloeddrukmeter. Het was toen één van de eerste toestellen in België waar de patiënt zelf zijn arm in kon steken, op de knop drukken en zijn eigen bloeddrukwaarden kon aflezen. In elke elektrozaak of mediatheek koop je vandaag voor enkele tientallen euro zo’n volautomatische bloeddrukmeter. Maar 35 jaar geleden was ik blijkbaar iets te vroeg beginnen innoveren.

Binnen de kortste keren moest ik me verantwoorden voor de Provinciale Raad van de Orde van Apothekers en werd ik er met strenge vinger op gewezen dat bloeddrukmeten in de apotheek niet kon. Het was het exclusieve domein van de artsen en zelfs indien de metingen correct zouden zijn, dan nog zou ik (volgens de collega’s achter de tafel) het niet kunnen laten om diagnoses te stellen.

Mijn argumenten dat niets het plaatsen van deze toestellen in supermarkten kon tegenhouden (wat kort daarop ook gebeurde), noch het opsommen van alle benefits om de patiënt beter te betrekken bij zijn zorg, zetten zoden aan de dijk, dus: weg bloeddrukmeter.

2008
Het duurde 27 jaar voor de geesten gerijpt waren en de Nationale Raad van de Orde der Apothekers een positief advies uitbracht die zelfmeting niet alleen toeliet, maar zelfs aanmoedigde.

“Het ter beschikking stellen van deze toestellen in de officina is vanzelfsprekend in het belang van de patiënt aangezien het een uitstekend middel is om het zelftesten te promoten.  Deze door de apotheker verstrekte dienst kadert zeker in de farmaceutische zorg”.

Terecht bevatte het advies een aantal aanmaningen tot voorzichtigheid:

• aandacht voor de betrouwbaarheid van de toestellen;
• geen diagnose stellen;
• wel de patiënt geruststellen bij normale warden en/of doorverwijzen naar de arts voor interpretatie en diagnose;
• paniek vermijden bij slechte resultaten;
• de vertrouwelijkheid van de gegevens bewaken;
• geen commerciële doeleinden…

De Nationale Raad meende in 2008 dat het onderzoek van stalen die afkomstig zijn van het menselijk lichaam (“medische hulpmiddelen in vitro”) niet in de officina hoorde. Maar dat standpunt werd alleen ingegeven“uit hygiënische overwegingen”. Men vond toen dat de zelfmeting van de bloedsuikerspiegel best zou gebeuren “in daartoe voorziene centra in ziekenhuismilieu”.

Dat advies baseerde zich op het toenmalig gelijklopend positief advies van de Academie voor de Geneeskunde dat kaderde in “de voortschrijdende ontwikkeling van zelftesten”.

2014
De pilootfase van het project “Be Well Point” start. In een dozijn apotheken wordt een meetpunt geplaatst met een aantal gevalideerde “patient self test” instrumenten. Het project is in eerste instantie bedoeld om gediagnosticeerde chronische patiënten aan te moedigen om, op voorstel van hun (huis)arts, regelmatig enkele waarden te controleren. Geen interpretatie, geen diagnose, geen systematische screening, noch preventiecampagne. Wel de patiënt helpen om mee zijn eigen gezondheid en zorg te beheren.

Naast gewicht/BMI en bloeddruk zijn vandaag ook betrouwbare cholesterol/lipiden en HBa1C metingen mogelijk. Aanprikken van een vinger kan elke patiënt tegenwoordig (totaal pijnloos en zonder bloedvergieten) makkelijk zelf. Moderne toestellen werken niet alleen intuïtief en volautomatisch, maar kunnen ook zeer betrouwbare resultaten leveren. ‘Stap-voor-stap’ leidt een computerscherm de patiënt door elke fase van de test. Op het einde worden de resultaten afgedrukt en/of via mail verzonden aan zichzelf of aan de (huis)arts.

In deze omstandigheden klinkt het negatieve advies over dit project van de Nationale Raad van de Orde der Geneesheren als een echo van het oorspronkelijke verbod op bloeddrukmeters uit 1981. Er wordt met geen woord gerept over de context waarin het pilootproject werd opgestart, noch over de bredere context waarin telemonitoring en ‘patient self tests’ vandaag moet worden gezien.

Elk van de grieven van de Raad kan en zal worden weerlegd. Maar laten we vooral eerst kijken naar de bredere context.

GPS, doelstelling en traject
Chronische zorg is langdurige geïntegreerde zorg. Drie mechanismen zorgen voor een groeiend belang:

1. de lijst van chronische aandoeningen groeit aan (bv. AIDS en bepaalde vormen van kanker, mits remissie, worden vandaag als ‘chronische’ ziekten beschouwd);
2. de prevalentie van een aantal aandoeningen neemt toe door ongezonde leefgewoonten en milieu (beschavingsziekten als obesitas, hypertensie, depressie, COPD...);
3. de vergrijzing zorgt ervoor dat patiënten niet alleen langer leven (en dus sowieso langer moeten behandeld worden), maar ook dat ze tijdens die extra jaren meer chronische aandoeningen cumuleren.

Het acute zorgmodel, dat vandaag de basis is van de gezondheidszorg, staat haaks op de optimale aanpak van chronische aandoeningen: te weinig preventie en te weinig accent op gezonde levenswijzen. En vooral: in het huidige zorgmodel ziet men de patiënt slechts wanneer er iets mis loopt (en het dus in feite te laat is) of gewoon “omdat het tijd is”, in plaats van wanneer de patiënt het nodig heeft. In plaats daarvan moet de patiënt gewoontegetrouw om de x maanden terugkomen; of wanneer zijn geneesliddelenverpakking op is; of alleen om even een voorschrift te komen halen...

Een duidelijk Amerikaans filmpje illustreert dit

Het is gewoon efficiënter om de patiënt een gezondheidsdoelstelling te geven, hem/haar een instrument te geven waarmee hij/zij zelf relevante meetwaarden kan opvolgen en er voor te zorgen dat hij langs komt wanneer het voor hem of haar nodig is. In de wagen doen we dat beter: in je GPS stop je een doel en je krijgt regelmatig aanwijzingen om de juiste weg te vinden (ook wanneer je van het juiste pad afwijkt). En op je dashboard gaat een lampje branden wanneer er iets fout begint te lopen (“oliestand te laag”; “drukverlies op een band”), dus lang voor het echt fout loopt, je motor verbrandt of je het decor in gaat.

Chronische patiënten moeten dus therapeutische doelstellingen krijgen en een meetinstrument dat hen helpt op goede weg daar naartoe te blijven. En wijken de waarden teveel af, dan moet ook bij hen (maar liefst ook bij hun arts of apotheker) een lampje op hun dashbord gaan branden dat hen meteen verwijst naar hun zorgteam.

Een “zelftest kiosk” in de apotheek (zoals Be Well Point) biedt een oplossing voor gediagnosticeerde chronische patiënten die niet zelf over de nodige apparatuur beschikken omdat ze het geld niet hebben voor betrouwbare toestellen of omdat het niet kosteneffectief is om alle patiënten een meetinstrument te geven, maar ook voor alle patiënten die extra motivatie en herinneringen nodig hebben om zich regelmatig te meten.

Zorgtrajecten en het Internet
De coördinatie van de nodige zorg wordt best omschreven in zorgtrajecten of zorgpaden. Het diabetes zorgtraject is toe aan uitbreiding naar alle type II patiënten, dus alleszins diegenen die alleen oraal worden behandeld en waarschijnlijk ook de patiënten die zelfs zonder medicatie gestabiliseerd kunnen worden mits aanpassing van hun leefgewoonten. Een vlotte, naadloze samenwerking tussen de patiënt, de huisarts en de (huis)apotheker, gecoacht door de diabetoloog, wordt dan onmisbaar.

Ook hier wordt het aanreiken van therapeutische doelstellingen en van geschikte (tele)monitoring instrumenten een must. En ook hier kan een “zelftest kiosk” een vlot toegankelijk en kostenefficiënt alternatief zijn voor het uitrusten van patiënten met een eigen meettoestel of het systematisch doorzenden naar een klinisch labo.

De patiënt aan het stuur
Patiënten worden mondiger en willen steeds meer zelf hun gezondheid optimaliseren. Media en internet maken informatie toegankelijker en uitwisselbaar voor een groeiende groep zelfredzame patiënten (van alle leeftijden !). Ze hebben toegang tot alle mogelijke informatiebronnen, een brede waaier van medische apparatuur voor zelftests, Apps en hulpstukjes voor hun smartphone. Allemaal vrij online te koop.

Die tendens hoeft zorgverstrekkers niet af te schrikken. Ze moeten eerder leren om mee te ‘surfen’ op de golf van patiënten die nauwer betrokken kunnen worden bij hun zorg. Selftesting en telemonitoring zijn sterke wapens om betere therapeutische resultaten te boeken bij langdurige aandoeningen, indien men er in slaagt om dit niet langer als een bedreiging te zien voor het eigen professionele territorium, maar een kans om meer gegevens te genereren en sneller te reageren wanneer het fout dreigt te lopen. Het alternatief is dat cholestol/lipiden metingen door margarine merken aan de ingang van de supermarkt worden aangeboden  (wat vandaag al gebeurt!) of dat HBa1c-metingen binnenkort misschien aangeboden zullen worden aan de deur van de warme bakker of aan de snoepafdeling...

Dashboard delen
Uiteraard moet de privacy strikt gerespecteerd worden en bepaalde patiënten zullen absoluut alleen, zonder externe inmeningen, hun plan willen trekken met hun therapie. Maar de ruime meerderheid heeft baat bij aangepaste coaching. In hoeverre moeten biometrische gegevens zoals bloeddruk en cholesterol in dat geval gedeeld worden met de (huis)apotheker?

Ten onrechte gaat men ervan uit dat een apotheker de juiste indicatie of de ernst van een ziekte van een patiënt niet hoeft te kennen. Geef een apotheker een medicatiehistoriek en hij kan je zo vertellen wat een patiënt (waarschijnlijk) heeft. Het is een beetje gissen en dat is niet gezond.

Het zou gewoon veel beter zijn indien ik bij het bezoek van bv. een hypertensie patiënt een grafiek zou kunnen zien van de bloeddrukmetingen van de laatste weken. Want indien deze regelmatig binnen de normaalwaarden blijven, kan ik aanmoedigen en vragen hoe de patiënt het klaarspeelt om goede resultaten te boeken. In geval van beperkte afwijkingen kan ik eerder polsen naar problemen rond therapietrouw of zoutgebruik. En bij zware afwijkingen zal ik sowieso doorverwijzen naar de (huis)arts om de hele aanpak te evalueren en eventueel terug op punt te stellen.

Noodzakelijke cultuurverandering
Een “cultuurverandering” is een fundamentele gedragsverandering, die tegen de huidige manier van handelen in druist. Het is ook een ‘paradigma shift’: een diepgaande verandering van omgevingsfactoren, die ons dwingt onze eigen aanpak, verwachtingen en gewoontes in vraag te stellen.

Een cultuurverandering is dus niet simpel, want het heeft te maken met change management. Dat wil zeggen dat je de stadia van afwijzing, overwegen, voorbereiden en in actie schieten moet doorlopen. Dat vraagt tijd.

De cultuur van patiëntengegevens delen en samenwerken in een goed geolied zorgteam ontbreekt vandaag zo goed als overal in de ambulante gezondheidszorg. We zien onze verantwoordelijkheid voor de patiënt als een individuele verplichting en schermen ons daar vaak achter af om gegevens noch taken te moeten delen.

Eigenlijk is het pilootproject Be Well Point bedoeld om telemonitoring en seftesting als startpunt te nemen om patiënten, artsen en apothekers dichter bij elkaar te brengen en beter te doen samenwerken rond het permanent meten van belangrijke bologische waarden.

Niet alleen de individuele patiënten hebben erbij te winnen, maar ook de gezondheidszorg in het algemeen en de ziekteverzekering in het bijzonder.