Bij het uitdenken van zorgvernieuwende projecten hoort ook een luik “nieuwe vergoedingssystemen”. In de context van de oproep van RIZIV en FOD (www.ChronicCare.be) zal elke deelnemende beroepsgroep zich de vraag moeten stellen hoe hun vergoedingssysteem kan aansporen tot een betere gepercipieerde en vooral efficiëntere zorgkwaliteit.

In dit stukje probeer ik wat structuur te brengen in mogelijke denkpistes, zodat we iets makkelijker even het huidige systeem kunnen loslaten en creatief denken over de toekomst.

We zijn allemaal mensen
Hou er steeds rekening mee dat elke zorgverstrekker het moeilijk zal hebben om de economische tak waarop hij nu zit door te zagen om de sprong te wagen naar soms disruptief vernieuwende modellen. Die zijn per definitie “vreemd”. Het is dus menselijk om er eerst achterdochtig en aarzelend tegenover te staan. Bij het uitdenken van een concreet systeem kan het daarom helpen om de oefening te projecteren in een wat verdere toekomst: “Hoe zouden we over 5 à 10 jaar vergoed kunnen worden?” Dat is een psychologisch opstapje dat het voor de meeste deelnemers aan zo’n brainstorm oefening wat makkelijker maakt om los te komen van het systeem dat ze vandaag gewoon zijn.

Hoewel de meeste systemen ook voor andere zorgberoepen ingezet kunnen worden, beperkte ik me in de voorbeelden tot een toepassing bij (publieke) officina apothekers. Waar nodig duid ik ook aan hoe ze in een multidisciplinair kader zouden kunnen passen. Daarenboven bekijk ik alleen het systeem voor terugbetaalbare producten.

Bij elk systeem hoort eigenlijk nog een analyse van voor- en nadelen (vanuit de diverse oogpunten van betaler, ontvanger, patiënt, derden…). Een onderdeel daarvan zou eigenlijk ook een SWOT moeten zijn, die o.m. de mogelijkheden tot scheeftrekken of fraude bekijkt, alsook de manieren om die desgevallend te bestrijden. Zo ver ben ik niet gegaan, maar wat niet is kan nog komen.

Volgende classificatie is allicht verre van volledig en staat dus open voor discussie (en aanpassing). Reageer gerust via onderstaande knop.

Vandaag
Behoudens enkele uitzonderingen, bestaat ongeveer 95% van de huidige vergoedingsmassa van apothekers uit een betaling per prestatie, vermits apothekers betaald worden per afgeleverde verpakking (via een vast honorarium + een economische marge), zowel voor specialiteiten als voor bereidingen.

Ook het wachthonorarium is een betaling per prestatie (per bezoek van een patiënt) en ook de honoraria voor een VOS voorschrift, een Hoofdstuk IV aflevering en BNM (Begeleiding Nieuwe Medicatie) zijn per prestatie vergoedingen.

Er is voorlopig eigenlijk slechts één uitzondering, namelijk de vergoeding voor TPE (Tarificatie per Eenheid), waarbij de apotheker een honorarium per patiënt, per week ontvangt. Dat is een capitatie (daarover meer verderop).

Twee invalshoeken
Om het overzichtelijk te houden, deel ik de systemen in volgens het oogpunt van de betaler en van de ontvanger (zorgverstrekker / apotheker). In feite kan je die indeling ook bekijken als “wat koop ik met de vergoeding” ten opzichte van “hoe word ik betaald voor mijn werk”.

Aan het slot volgt nog een bedenking over de patiënt bij dit alles. Die betaalt ook een stuk mee via het remgeld of breder: via de persoonlijke bijdrage.

Vanuit het oogpunt van de zorgverstrekker
De betaler (in casu van de apothekers: het RIZIV) heeft eigenlijk een viertal mogelijke modaliteiten:

1. De Betaling per Prestatie.
   Dat is klassiek: tegenover een afgeleverde verpakking van een product of een geleverde prestatie staat een bedrag. Dat kan opgebouwd zijn uit diverse componenten (honorarium, marge, forfaitaire bedragen, geplafonneerde bedragen…). Hierboven staan diverse, bestaande voorbeelden.
   In principe wordt het niveau zo goed mogelijk afgestemd op de waarde van de vergoede prestatie. Dat leidt dan tot een heuse ‘nomenclatuur’. Vermits het onlogisch was/is dat de vergoeding van de apotheker lineair gebonden is met de waarde van het product dat hij aflevert, heeft men in 2010 gekozen voor één vast honorarium per verpakking. Uiteraard blijft men met dit vergoedingssysteem steeds afhankelijk van het aantal verpakkingen / prestaties.
    
2. De Capitatie.
   Dit is een betaling per patiënt voor het leveren van een afgesproken pakket van producten en/of zorgen gedurende een bepaalde periode. Je kan het als een ‘abonnement’ bekijken. Het is in elk geval een “bluts met de buil” systeem, waarbij het vastgelegd bedrag geldt, ongeacht mogelijke verschillen tussen de zorgbehoeften van patiënten. Tenzij het systeem verfijnd wordt door het ‘stratificeren’ van de patiënten in een (beperkt) aantal cohorten of types.
   Bekendste voorbeelden zijn de vergoeding die een arts krijgt voor het bijhouden van een GMD (Globaal Medisch Dossier) of de vergoeding van een arts in een medisch huis (waar de patiënten ‘ingeschreven’ worden).
   Het TPE-honorarium is de eerste (eerder onaangename) kennismaking van de apothekers met een capitatie system. Het maakt de zorgverstrekker niet langer afhankelijk van het aantal verstrekkingen voor één patiënt. Maar men blijft wel afhankelijk van het aantal patiënten dat men opvolgt. Uiteraard moet men een oplossing voorzien wanneer een patiënt toch ‘elders’ dan bij zijn vast huisapotheker bediend moet worden (wat logischerwijze dan wél ‘per prestatie’ zal zijn).
    
3. Het Forfait.
   Dit is een vast bedrag, toegekend per zorgverstrekker voor een bepaalde periode. Een forfait staat dus eigenlijk los van het precieze aantal verstrekkingen of het aantal patiënten. Het meest extreme voorbeeld is het maandloon van een arts in een universitair ziekenhuis. Maar ook de recent toegekende ‘informaticapremie’ voor apothekers of de ‘praktijkpremie’ die huisartsen kunnen bekomen, zijn voorbeelden van forfaits.
    
4. Incentives
   Dit zijn premies die worden toegekend voor het behalen van een bepaalde kwaliteit of (therapeutische) resultaten. Het horen prikkels te zijn om de zorgverstrekker aan te sporen om afgesproken, vastgelegde kwaliteitsindicatoren of gezondheidsdoelstellingen te halen. Lieven Annemans citeert de literatuur die aanraadt om ongeveer 10% van de vergoedingsmassa aan incentives te besteden. Bij minder is de prikkel meestal te klein om het gedrag fundamenteel om te buigen naar echte kwaliteitsverbetering; bij te hoge bedragen, mikt men vaak alleen op het halen van de betrokken benchmark, zonder oog voor een algemene verbetering van de zorg, terwijl dat net het doel is.
   Om incentives toe te kennen moeten dus kwaliteitsindicatoren, benchmarks en/of (therapeutische) resultaten meetbaar gemaakt worden en de nodige gegevens moeten gedeeld of verzameld worden. Dit is vandaag zeker niet de gewoonte en wanneer men dit doet, gebeurt het te sporadisch (punctueel) en vaak met te veel administratieve rompslomp.
    

NB: wil je het debat zuiver houden, dan moet je eigenlijk afspreken om deze termen niet door elkaar te gebruiken. Zo worden ‘capitaties’ vaak (ten onrechte) ‘forfaits’ genoemd, omdat de bedragen forfaitair berekend werden; maar eigenlijk hangt hun toekenning vast aan één patiënt gedurende een bepaalde periode.

Een aantal ‘forfaits’ worden (ten onrechte) ‘incentives’ genoemd, omdat je geacht wordt om er een bepaalde infrastructuur voor te hebben of een aantal prestatie moet voor leveren. Maar hun toekenning leidt niet echt tot een meetbare kwaliteitsverbetering of (gemeten) therapeutische outcomes.

Inbakken om misbruik te voorkomen
De kunst is natuurlijk om met de vier bovenstaande basismodaliteiten of types van vergoeding een goede mix te maken. Zeker met de moderne, geïnformatiseerde systemen kan een vergoedingssysteem een wat complexere mengvorm worden.

Het is wel belangrijk om er aan te denken het ‘claimen’ van een vergoeding of het ‘meten’ wanneer een vergoeding gegeven moet worden, zoveel mogelijk ‘in te bakken’ in het normale registratieproces van de zorg en/of alleszins zo ‘onbewust’ mogelijk te laten verlopen. Dat vermindert niet alleen de kans op scheeftrekken, misbruik of ronduit fraude; het zorgt er ook voor dat de administratieve last tot het absolute minimum beperkt wordt.

Vanuit het oogpunt van de betaler
Naast de vier basisvormen hierboven, vind je vaak nog andere benaderingen en systemen die nog modaliteiten toevoegen die voor de betaler nuttig kunnen zijn en/of die de zaken breder en vaak multidisciplinair bekijken.

1. Never-event-non-payment
   Dit is een vergoeding die wordt toegekend omdat een behandeling of complicatie vermeden wordt. Het meest mythische voorbeeld (dat wel steeds geciteerd wordt), is China waar artsen (ooit ?) alleen vergoed zouden zijn, indien hun patiënt niet ziek werd. Klassieker is een vergoeding voor het vermijden van (een bepaald aantal) ziekenhuis opnames of exacerbaties.
    
2. Bundeled payment
   Dit is in principe een capitatie waarbij de betaler een bedrag betaalt voor het geheel van een behandeling en waarbij de zorgverstrekkers op eigen houtje onderling afrekenen. Een voorbeeld zou een bedrag kunnen zijn, toegekend voor het beheren van een medicatieschema voor een patiënt gedurende een aantal maanden. Huisarts, huisapotheker en thuisverpleegkundige verdelen onderling het werk en spreken daarbij ook af hoe het geld verdeeld wordt.
    
3. Persoonsgerichte Financiering of Rugzak financiering
   Dit model wordt uitgebreid uit de doeken gedaan in het boek “Transformeren om te Overleven” van Pieter Van Herck. Men berekent bijvoorbeeld hoeveel een patiënt met een bepaalde pathologie (en complexiteitsgraad) gemiddeld kost. Dat bedrag staat ter beschikking van de patiënt, die het zelf naar believen kan uitgeven.
   Een aantal varianten is mogelijk. Aan de ene zijde van het spectrum kan de patiënt zelf geen cash geld krijgen, maar hij kan de ziekteverzekering wel vragen de kosten te vergoeden van de prestaties die hij zelf heeft gekozen. Het andere extreem is dat de patiënt gewoon het cash geld krijgt en het kan besteden aan wat hij wil (desnoods zelfs aan iets anders dan klassieke ziektekosten).
    
4. No-Cure-No-Pay
   De ziekteverzekering betaalt alleen uit, wanneer de patiënt “genezen” is. Uiteraard is dit een model dat zorgverstrekkers doet huiveren, want alles hangt af van het succes van de behandeling. Minister Schippers in Nederland zette Xolair (injecteerbaar medicament tegen astma) op dit model.
   Dan moeten alle zorgverstrekkers plotseling 180° anders gaan werken:
   - het bedrijf en de voorschrijvers moeten niet ‘zoveel mogelijk’, maar wel ‘zo juist mogelijk’ de patiënten selecteren (lees: de stratified medicines benadering en bv. companion diagnostics ontwikkelen);
   - het bedrijf en de apothekers moeten focussen op therapietrouw en optimaal gebruik, teneinde de kans op succes te vergroten;
   - alle betrokkenen, samen met de betaler moeten een akkoord bereiken en uitvoeren voor de criteria en meetinstrumenten die toelaten zeer snel te meten  wat het therapeutisch resultaat is van de behandeling van elke individuele patiënt. In deze context moeten we in België goed kijken naar het TARDIS model, dat door de reumatologen uitgewerkt werd voor de anti-TNF medicatie.

En de patiënt…?
Deze modellen regelen alleen de financiën tussen de betaler en de uitvoerders. Hoe het persoonlijk aandeel van de patiënt wordt berekend, is nog een verhaal op zich.

Daar zouden we allicht veel meer moeten over nadenken in termen van ‘betrokkenheid’, empowerment en  ‘positieve motivatie’ voor het geheel van de gezondheid , eerder dan van ‘financiële verantwoordelijkheid’.

Stof om verder over na te denken…

Dirk BROECKX – 21 februari 2016