7/01/2012 - Doelmatigheid en value-for-money
Doelmatigheid of kosteneffectiviteit vraagt een focus op “value for money”. Daarvoor moet men in de ziekteverzekering de huidige focus op “nomenclatuur” wel durven verlaten. Die is immers gericht op het definiëren van prestaties, het bepalen van een vergoeding per prestatie (of ook de terugbetaling van producten) en het beheersen van de kosten.
Wil men de focus effectief verschuiven naar het beheren van de gezondheidszorg als een sector die kosteneffectief (cfr. value for money) extra gezonde levensjaren produceert, dan moeten kwaliteit en vergoeding met elkaar in evenwicht worden gebracht. En dan moet men een macro-economisch kader creëren waarin alle stakeholders veilig de overstap van het huidige naar het nieuwe paradigma durven te zetten.
De component 'value': kwaliteit van (infra)stuctuur, processen en resultaten
Voor de component “value” moet de beoogde “kwaliteit” gedefinieerd worden op basis van geschikte kwaliteitsindicatoren. Die indicatoren moeten kosteneffectief gekozen worden: met welke (kleinste) inspanningen kan de grootste winst of verbetering geboekt worden op vlak van gezondheid?
In een “value for money” benadering kan “Value” de vorm aannemen van de kwaliteit van de geleverde zorg, hetzij door het beschikken over optimale kwalificaties, opleiding, uitrusting, infrastructuur, toegankelijkheid, enz., hetzij door het respecteren van afgesproken of vastgelegde zorgprotocollen, taakafspraken of coördinatie van de zorg. Men dient hiervoor in onderling overleg enerzijds structuurindicatoren en anderzijds procesindicatoren te bepalen.
“Value” kan ook de vorm aannemen van “performance”, namelijk therapeutische resultaten, gemeten als vermeden ziektedagen of gezondheidszorgen (zoals urgentie-interventies of hospitalisaties) of als de productie van extra gezonde levensjaren. Hiervoor dient men outcome-indicatoren bepalen. Omdat therapeutische resultaten – zeker in individuele gevallen – van veel dingen kunnen afhangen, worden outcome-indicatoren meestal als minder haalbaar of motiverend beschouwd. Door resultaten echter te bundelen per regio (bvb. arrondissement) en door ze eerder relatief dan absoluut te beoordelen (bijvoorbeeld de onderlinge vooruit- of achteruitgang van een regio tegenover de anderen als maatstaf nemen) kunnen ze echter wel werken.
De brug tussen "value" en "money"
Om incentives te kunnen geven voor kwaliteit dient alleszins een waaier van realistische en haalbare structuur-, proces- en outcome indicatoren (cfr. KCE Rapport over kwaliteit) te worden bepaald in overleg met de zorgverstrekkers. Deze moeten tastbaar, meetbaar en tegenstelbaar zijn, dit wil zeggen ze
1. gedefinieerd moeten worden zodat ze zichtbaar zijn voor de patiënt of de ziekteverzekering,
2. zodat de mate van het realiseren van de indicator “meetbaar” is en
3. zodat de vergoeding die er tegenover staat gekoppeld worden aan het realiseren van de gewenste kwaliteit.
Het verzamelen van de nodige gegevens waarop de indicatoren en het bereikte resultaat berekend worden moet maximaal worden “ingebouwd” in de normale administratieve handelingen. Dit moet ingebouwd worden in de sofware toepassingen die de zorgverstrekker gebruikt. Het verzamelen en verwerken van deze gegevens zal steeds een gevoelig punt blijven, omwille van privacy en beroepsgeheim, maar ook omdat de resultaten confronterend kunnen zijn voor de zorgverstrekker(s). Daarom moet deze opdacht toevertrouwd worden aan een structuur waarin de zorgverstrekkers het grootst mogelijke vertrouwen hebben.
De component "money" of vergoeding
Voor de component “money” moet een onderscheid worden gemaakt tussen het micro- en het macro-niveau. Op “micro-niveau” (dit wil zeggen voor de zorgverstrekker ten aanzien van een patiënt of zijn patiënteel) dient een optimale mix gedefinieerd worden van vier mogelijke vergoedingscomponenten: forfait, capitatie, betaling per prestatie en “pay for quality/performance”. Deze mix moet er op gericht zijn de gewenste kwaliteit te realiseren, zonder echter de toegankelijkheid van de zorg, de belangen van de patiënt en het budgettaire evenwicht uit het oog te verliezen.
Gebruik het "macro" niveau als incentive voor doelmatigheid
Op “macro niveau” (dit wil momenteel zeggen per zorgsector) bestaat vandaag geen “trekkingsrecht” op een deelbudget in de ziekteverzekering. Dit werkt demotiverend, omdat efficiënte zorg tot besparingen leidt, maar die komen nu niet aan de sector toe (ze dienen zelfs eerder om overschrijdingen elders te compenseren). Het zou veel zinvoller zijn het leveren van de nodige zorg op macro-niveau te beschouwen als een aanbesteding met de hele sector, waarmee een (jaar)contract wordt gesloten met doelstellingen op vlak van output (zowel kwantitatief als kwalitatief!) voor het geheel van de zorg die gezamenlijk zal worden geleverd. Hierin wordt ook een luik voor het doelmatige (gerichte) gebruik van innovatie (producten en diensten) voorzien.
In het (jaar)contract wordt een vast bedrag voorzien dat als globale vergoeding zal worden besteed. Dat bedrag wordt het streefcijfer van alle betrokken partijen: de ziekteverzekering krijgt de garantie dat geen Euro meer zal worden uitgegeven; de verstrekkers krijgen de garantie dat ze (als beroepsgroep) het voorzien bedrag ook volledig zinvol zullen kunnen benutten.
Een gezonde verschuiving van de focus
Het gevolg hiervan is dat het beheren van de zorg en de terugbetaling niet langer er hoofdzakelijk op gericht hoeft te zijn de kosten onder controle te houden. Alle partijen kunnen zich volledig toeleggen op het optimaal besteden van het voorziene globale bedrag. Zinvol verschuiven van terugbetalingen en accenten leggen op kwaliteit in al zijn vormen, wordt dan plots heel normaal. Want het zijn manieren om maximale output te genereren met een bedrag dat sowieso besteedt mag worden. Overschrijdingen worden uiteraard gecompenseerd (via retributie). Men heeft daarom wel performante systemen nodig om de effectieve uitgaven en resultaten snel in kaart te brengen. Moderne digitale systemen maken dat vandaag vlot mogelijk. Wil men als overheid veilig spelen, dan kan een deel van het individuele tegoed naar het einde van een budgetperiode even 'gereserveeerd' blijven staan, tot de globale en individuele eindafrekening klaar is.
Een tweede gevolg van die macro-economische aanpak is dat micro-vergoedingen dan nog maar alleen een equitabele verdeling worden (onder de diverse zorgverstrekkers) van dat globale bedrag. Intern, binnen de sector worden daarbij evenwichten, compensaties, retributies of correcties vastgelegd die ervoor zorgen dat het globale bedrag niet overschreden wordt, maar anderzijds ook helemaal toegekend kan worden. Het moedigt de sector aan om zelf doelmatiger de middelen toe te wijzen, bijvoorbeeld door zelf te snoeien in wat niet prioritair is, teneinde ruimte te maken voor zinvolle innovaties.
Voor de ziekteverzekering leidt een dergelijke benadering tot meer budgetzekerheid en minder onverwachte overschrijdingen, omdat het globale bedrag niet kan overschreden worden en elke sector een echte budgetverantwoordelijkheid krijgt.
Om te starten zouden deze onderhandelingen nog per sector kunnen gebeuren, met de bedoeling geleidelijk meer multidisciplinair te werken, volgens de principes van coördinatie rond chronische zorg en “disease management”.
Dirk Broeckx -- 7 januari 2012
‹‹Back
