| Rond vier strategische pijlers legden de Socialistische Mutualiteiten twintig concrete voorstellen op tafel voor een sociaal geneesmiddelenbeleid. Naar het voorbeeld van het lijstje van de Christelijke Ziekenfondsen moet men ook hier eerst doorheen een zeer uitgebreide en behoorlijke zwartgallige ‘diagnose’ van de huidige toestand. Het verhaal is sterk onderbouwd met cijfers uit diverse bronnen, maar blijft – ook hier – soms wat te veel haperen op de prijs en het volume. De7de brengt eerst wat commentaar en dan een bondige versie van (alleen) de voorstellen, met hier en daar een (kritische) noot. Wie de volledige nota wenst KLIKT HIER.
Hoe zou een ideaal geneesmiddelenbeleid er uit kunnen zien ? Hier op ‘de7de’ zijn al aardig wat voorstellen ‘de revue’ gepasseerd. De kortzichtige bleven steken op beheersen van prijzen. Iets verder mikte men ook op het beperken van de volumes. Slechts een handjevol voorstellen beoogde het optimaliseren van het gebruik. Ik zag tot nu toe geen enkel lijstje dat uitging van de twee cruciale vragen: - Hoe kan je de patiënt echt centraal stellen en volledig betrekken bij het optimaal managen van zijn eigen gezondheid en eventuele behandeling ?
- En hoe motiveer je de patiënt en het hele zorgteam om daarbij efficiënt om te springen met de beschikbare middelen (moleculen, zowel als geld) ?
Wensen en EBM
Om het eerste te realiseren moet de patiënt de kans krijgen te vertellen wat hij/zij zelf verwacht van (de kwaliteit van) zijn leven en wat hij precies verlangt van zijn zorgverstrekker. (Dat is meestal helemaal anders dan wat de modale zorgverstrekker hierover denkt !). En de zorgverstrekker moet de wens van de patiënt verzoenen met de beste mogelijke Evidence Based Medicine. Goede EBM leermeesters wijzen er op dat dit voor ongeveer de helft gebaseerd moet zijn op wat de literatuur leert; de andere helft moet komen van ervaring, intuïtie, creativiteit en een forse dosis communicatievaardigheid. Dat laatste helpt precies de brug te leggen tussen wat de patiënt wil en wat de zorgverstrekker optimaal kan aanbieden. De patiënt beslist. Motiveren tot efficiëntie
Om alle betrokkenen te motiveren tot efficiënt gebruik van de middelen, helpt financieel aansturen maar matig of niet. Het leidt al te vaak tot compensatie gedrag (“Als het goedkoper wordt, verhoogt het volume gewoon”) of Belgische plantrekkerij (“We doen maar, zo lang we maar niet tegen de lamp lopen”). Partnership (co-ownership en co-creatie), vertrouwen (participatie en governance) en transparantie (communicatie, feedback en benchmarking) helpen beter. Gezamenlijk haalbare targets afspreken (SMART) vormt de ruggengraat van elk doeltreffend management. Kamikaze
Het lijstje van de Socialistische Mutualiteiten staat nog zeer ver van bovenstaand (Utopisch?) beeld, maar het is alvast realistischer en pragmatischer dan veel andere, hoewel het ook ‘gewaagde’ voorstellen bevat, die waarschijnlijk op weinig bijval zullen worden onthaald. Op het ogenblik dat ik dit schrijf staat een federale (Kamikaze) coalitie in de steigers waar deze voorstellen, gezien hun origine, allicht niet boven in de onderhandelingsbundel zullen steken. En toch moet de volgende regering een wijs en doelmatig beleid uitstippelen voor deze sector die een zeer ferme brok (ongeveer 1/5 ?) van het totale gezondheidsbudget uitmaakt. Of men de nodige wijsheid uit de voorstellen hierboven, hieronder of elders haalt, maakt eigenlijk niet veel uit. Zo lang men maar niet blijft haperen op (alleen) prijs en volume, zal ik waarschijnlijk al heel gelukkig zijn.
Over naar de 20 voorstellen van de Socialistische Mutualiteiten: Vier pijlers: - de farmaceutische innovaties met hun kostprijs beter afstemmen op de maatschappelijke behoefte (6 voorstellen)
- de prijzen van de geneesmiddelen optimaliseren en aanzetten tot het voorschrijven en afleveren van de goedkoopste geneesmiddelen (5 voorstellen)
- de kwaliteit van de medicamenteuze aanpak van ouderen en van chronische zieken verzekeren (5 voorstellen)
- het “goed gebruik” van geneesmiddelen bevorderen (4 voorstellen)
Farmaceutische Innovatie 1) Een Europees fonds voor de toekenning van innovatiepremies
Aanvullend op het octrooisysteem dat een commercialiseringsmonopolie toekent, moet worden geëxperimenteerd met een ander “business model” voor de farmaceutische innovatie. Een model dat de O&O-kosten loskoppelt van de geneesmiddelenprijs, dat de promotor van onderzoek rechtstreeks vergoedt bij de verschillende stappen van de ontwikkeling van het geneesmiddel en dat het resultaat ‘octrooivrij’ laten commercialiseren (produceren).
Voorbeeld: De Europese Commissie heeft een beloning van 2 miljoen euro uitgereikt om uitvinders aan te zetten een oplossing te vinden om de stabiliteit van vaccins te vrijwaren aan gelijk welke omgevingstemperatuur. 2) De eisen voor klinische studies verstrengen en de volledige en onvoorwaardelijke publicatie van de resultaten verplichten
Om de therapeutische meerwaarde van geneesmiddelen beter te evalueren, moeten klinische studies de doeltreffendheid en de veiligheid vergelijken met die van bestaande geneesmiddelen (in plaats van tegenover placebo). Verplichting tot de volledige en onvoorwaardelijke publicatie van alle resultaten van klinische proeven en een volledige toegang te verlenen tot alle pertinente gegevens en informatie (die ook beschikbaar zijn voor de registratie). 3) De terugbetaling van innovatieve geneesmiddelen koppelen aan doelstellingen in termen van resultaat en doeltreffendheid
In geval van innoverende producten (klasse 1) waarvoor nog onzekerheden bestaan met betrekking tot de werkelijke kosten-batenverhouding of tot de indicaties / doelgroep waarvoor ze ingezet zullen worden, kan de Commissie Tegemoetkoming Geneesmiddelen een overeenkomst voorstellen waarbij de kosten van de terugbetaling worden gekoppeld aan de reële doeltreffendheid van het geneesmiddel.
(Nvdr: Dit veronderstelt wel dat de doeltreffendheid permanent meetbaar wordt gemaakt !) 4) Publieke-private samenwerkingsverbanden ontwikkelen op het vlak van innovatie
Om voorgaande punten optimaal te realiseren en om de (financiële) risico’s te delen, moet de overheid (administraties?) investeren in het beheer van de nodige publiek-private samenwerkingsverbanden. 5) Een gecoördineerde Europese aanpak op het vlak van Health Technology Assessment
De terugbetaling komt tot stand in twee stappen: “geneesmiddelenbeoordeling” en “vastleggen van prijs en terugbetalingsvoorwaarden”. Dat laatste zal nog lang nationale materie blijven, maar het eerste is in feite Health Technology Assesment (HTA). Dat kan best Europees gecoördineerd worden, op basis van een gemeenschappelijk methodologisch kader en met uitwisseling van zeer veel gegevens tussen de bevoegde Europese instanties. Daarbij kan men ook de evaluatie van de kosten/baten van de alternatieven voor de medicamenteuze behandelingen integreren. 6) Een selectievere toegang tot de terugbetaling van de geneesmiddelen zonder therapeutische meerwaarde
Een beetje cryptische tekst (1) stelt dat de overheid (die 70% van de geneesmiddelenuitgaven betaalt) de toegang tot de (terugbetaalde) geneesmiddelenmarkt strakker moet begrenzen voor originele geneesmiddelen die geen aantoonbare meerwaarde hebben (klasse 2). Men stelt voor daaraan slechts een beperkt en wel afgelijnd maximaal budget te besteden, met het doel hun aantal te beperken; daarenboven wil men een korting bedingen voor die geneesmiddelen ten opzichte van de ‘originator’. (1) Letterlijk: “Ook in een eindschakel is het geneesmiddelenbeleid een belangrijke uitvalsbasis: met 70 % van de geneesmiddelenuitgave, is de overheid de grootste klant van de farmaceutische bedrijven. De overheid moet zichzelf de middelen geven om veeleisender te zijn, onder meer door een selectievere toegang binnen de therapeutische klassen met meest aantal vergoede geneesmiddelen zijn. Zo kan er binnen de partiële begrotingsdoelstelling van de geneesmiddelen een niet te overschrijden jaarlijks plafond worden bepaald voor de originele specialiteiten zonder een aangetoonde therapeutische meerwaarde ten opzichte van de bestaande alternatieven, waardoor een limiet aan geneesmiddelen die jaarlijks in aanmerking komt voor terugbetaling wordt vastgelegd. Parallel hiermee kan een korting op de prijs van die geneesmiddelen ten opzichte van het originele geneesmiddel worden toegepast”. Prijzen optimaliseren en goedkoop voorschrijven 7) Het voorschrift op stofnaam verplichten voor acute behandelingen en bij de start van een chronische behandeling
Dit vermindert de marketinginvloed van de farmaceutische bedrijven op de voorschrijvers. De patiënt weet dat het geneesmiddel “tot de goedkoopste" behoort. Het risico op verwarring of een minder goede therapietrouw door steeds wisselende producten stelt zich niet voor acute behandelingen en bij het starten van een chronische behandeling. De voorschrijvend arts moet toegang krijgen tot het "gedeeld farmaceutisch dossier". 8) De prijs van geneesmiddelen vastleggen op basis van de goedkoopste prijzen
De prijs van geneesmiddelen vastleggen op basis van de goedkoopste prijzen in de buurlanden via samenwerking met de betrokken administraties en door de oprichting van een Europese databank die het mogelijk maakt de geneesmiddelenprijzen te vergelijken. 9) Een proactieve en gepersonaliseerde informatieverstrekking aan de patiënt en zijn behandelend arts over de geneesmiddelenfactuur
De geneesmiddelenfactuur weegt zwaar door vooral bij oudere mensen en/of bij patiënten met meerdere chronische ziektebeelden, hoewel die vaak toch minder vaak generieke en “goedkoopste” geneesmiddelen gebruiken. Een proactieve en gepersonaliseerde informatieverstrekking door het ziekenfonds aan de arts en de patiënt, op basis van de specifieke noden van de patiënt zou het mogelijk maken zware kosten voor de patiënten én de ziekteverzekering te vermijden.
(Nvdr.: Dit lijkt één van de minder sterke voorstellen. Men lijkt te vergeten dat de patiënt vandaag al op het kasticket in de apotheek een overzicht krijgt van de totale kosten, naast de te betalen bedragen. Ervaring met de (eveneens ‘transparant’ gemaakte) ziekenhuisfactuur leert dat patiënten daar niet echt gevoelig voor zijn). 10) De aflevering van de goedkoopste geneesmiddelen in het ziekenhuis bevorderen
De aflevering van de goedkoopste geneesmiddelen in het ziekenhuis bevorderen door de forfaitaire terugbetalingssystemen te versterken. In tegenstelling tot de in openbare apotheken afgeleverde geneesmiddelen, worden de goedkope geneesmiddelen met equivalente therapeutische waarde (generieke en biosimilaire geneesmiddelen) slechts in geringe mate gebruikt in de ziekenhuissector. 11) Systematische herziening van de terugbetalingsmodaliteiten en –criteria op basis van de werkelijke therapeutische waarde van de geneesmiddelen en van de voorschrijfpraktijken
Voor de innovatieve geneesmiddelen en de weesgeneesmiddelen is de individuele herziening verplicht. Dit moet worden uitgebreid tot een systematische herziening van de terugbetalingsmodaliteiten en –criteria op basis van de werkelijke therapeutische waarde van de geneesmiddelen en van de voorschrijfpraktijken, in het bijzonder voor de geneesmiddelen (klasse 2) met een fors hoger gebruik dan oorspronkelijk voorzien. De kwaliteit van de medicamenteuze aanpak verbeteren van ouderen en chronisch zieken Voor deze populatie is het essentieel dat een geïntegreerde medicamenteuze aanpak op maat wordt ontwikkeld die berust op een structureel medico-farmaceutisch overleg en afdoende informatietools. 12) De niet-terugbetaalde geneesmiddelen in Farmanet registreren
De registratie van niet-terugbetaalde medicatie geeft een beter totaalbeeld, zowel van de kosten als van het geneesmiddelengebruik. Zeker voor ouderen en de chronisch zieken maakt dit een kwalitatieve evaluatie mogelijk en kan men overwegen sommige kosten in de verplichte verzekering op te nemen. 13) De medicatie “op maat” van bejaarde patiënten in rusthuizen en thuis veralgemenen
De medicatie "op maat" van ouderen in rusthuizen berust op het medicatieschema, het klaarmaken van de individuele medicatie en de tarifering per eenheid. Die nieuwe bepalingen gaan niet alleen verspilling tegen door een aanpassing van de geneesmiddelenverdeling aan de individuele behoefte, maar bieden tegelijk de apotheker, de coördinerend arts en de behandelend arts een precies beeld van de therapeutische voorgeschiedenis van de patiënt. Via stimulansen wil men de medicatie op maat in rusthuizen veralgemenen en het model uitbreiden naar de ouderen in thuissituatie. 14) De rol van de coördinerend arts versterken en het farmaceutisch formularium verplicht maken in de rusthuizen
De coördinerend arts moet verantwoordelijk worden voor het beheer van de geneesmiddelenvoorschriften binnen het rusthuis, met de mogelijkheid om, in overleg met de behandelend arts, een voorschrift te wijzigen op basis van het therapeutisch formularium. 15) De farmaceutische zorg en de gepersonaliseerde begeleiding van de chronische patiënten opwaarderen.
Door de vergoeding van de apotheker los te koppelen van de prijs van het geneesmiddel, heeft de hervorming van 2010 de weg gebaand voor een opwaardering van de farmaceutische zorg. Zo wordt de apotheker vandaag vergoed voor een persoonlijke begeleiding van de astmapatiënten die een behandeling met inhalatiecorticoïden starten. Toch wordt vandaag de dag amper 6 % van de erelonen van de apotheker besteed aan specifieke farmaceutische zorg (bijv. aflevering op stofnaam, hoofdstuk IV, begeleiding startbehandeling). De Socialistische Mutualiteiten pleiten voor een groter deel van de vergoeding van de apotheker die wordt toegekend aan de individuele opvolging van de patiënt, om de doeltreffendheid van de voorgeschreven behandeling te versterken door onder meer het goed gebruik van de geneesmiddelen en de therapietrouw. 16) De structurele gegevensuitwisseling tussen de arts en de apotheker bevorderen
Via het gedeeld farmaceutisch dossier heeft de apotheker (indien de patiënt de toestemming heeft gegeven !) een volledig overzicht van de voorgeschreven en vrij afgeleverde medicatie, wat een persoonlijk begeleiding en optimaal advies mogelijk maakt. Die gegevens zouden ook toegankelijk moeten zijn voor de behandelend arts, bijvoorbeeld om de therapietrouw van zijn patiënt te kunnen volgen. Parallel hiermee bevat het medisch dossier van de patiënt gegevens die nuttig kunnen zijn voor de apotheker, voor een optimale begeleiding en adviesverlening in het kader van de farmaceutische zorg. Er moet dus een structurele gegevensuitwisseling komen tussen de arts en de apotheker in het kader van het medico-farmaceutisch overleg. Het goed gebruik van geneesmiddelen bevorderen
Het “goed gebruik” van geneesmiddelen impliceert een verandering in het voorschrijf- en gebruiksgedrag. Daar zijn een globale strategie op middellange termijn en maatregelen op diverse niveaus voor nodig: de integratie van EBM in de vormingscursus van artsen en apothekers, de professionalisering van de communicatie aan de voorschrijvers, de eenvoudige toegang tot de officiële en onafhankelijke informatiebronnen met het elektronisch medisch dossier, betrouwbare monitoring- en evaluatietools voor de kwaliteit van de voorschriften, bewustmakingscampagnes onder de bevolking, meer beperking van de marketing,… De Socialistische Mutualiteiten pleiten voor een overleg met de diverse actoren op de verschillende bevoegdheidsniveaus, om een actieplan op middellange termijn uit te werken en om samen een coördinatie en evaluatie van de diverse initiatieven voor te stellen. 17) Een "Observatorium voor het voorschrijven van geneesmiddelen”
Dit “Observatorium” moet op geregelde basis evalueren of de aanbevelingen inzake het voorschrijven van geneesmiddelen in de praktijk worden opgevolgd. De evaluatie is niet bedoeld als een controle van de individuele praktijken, maar moet de globale kwaliteit verbeteren.
(Nvdr. de Socialistische Mutualiteiten stellen voor dit te doen op basis van een steekproef (at random in de doelpopulatie), na voorafgaande toestemming van de artsen en hun patiënten. Dat laatste lijkt me in de praktijk gewoon onhaalbaar. Maar op de totale, geanonimiseerde populatie kan het allicht wel (cfr. Hergebruik van Gegevens / Big Data ?). 18) De farmaceutische firma’s verplichten om de “geschenken” aan de zorgverleners ter promotie van hun geneesmiddelen te publiceren
Het voorstel: “de transparantie over de belangen tussen de farmaceutische firma’s, de zorgverleners, de zorginstellingen en de patiëntenverenigingen verzekeren door de firma’s te verplichten op hun site de bedragen te publiceren die in de vorm van "geschenken", sponsoracties of filantropische praktijken ter promotie van hun geneesmiddelen worden toegekend”.
(Nvdr.: men vergeet Mdeon blijkbaar. En wie gaat daar wakker van liggen ? Is het haalbaar de informatie over medicatie en gebruik toe te vertrouwen aan de navorming van de zorgverstrekkers zelf, mits goed toezicht op de accreditering ervan ? Waarom niet de medische directie van bedrijven en academische experten bij elkaar brengen in “tegensprekelijke” debatten, per therapeutische klasse of –indicatie…?) 19) Experimenteren met een “pay-for-performance”-systeem
Met andere woorden, individuele financiële stimulansen voor de artsen die zich ertoe verbinden kwalitatieve doelstellingen na te streven op het vlak van de voorschrijfpraktijken. Teneinde de perverse effecten van een dergelijk systeem tegen te gaan (bijv. selectie van patiënten om de doelstellingen te halen), dient men te focussen op geneesmiddelen waarvan de aanbevelingen duidelijk zijn en op de verbetering van de individuele praktijk met financiële beloning veeleer dan het halen van een absolute en identieke doelstelling voor alle artsen. 20) Een “hoofdstuk IV light”
Een gewone notificatie aan de adviserend arts kan volstaan voor de artsen die hebben aangetoond dat ze correct werken in het kader van de a priori controle, met geregeld willekeurige “kleine steekproeven” of de artsen binnen de terugbetalingsaanbevelingen blijven. Voor de volledige tekst: KLIK HIER Dirk BROECKX – 21 juli 2014 | 
