Er liggen twee actieplannen onder de Kerstboom van de gezondheidszorg dit jaar. Beiden zijn ze bedoeld om fundamentele veranderingen te veroorzaken in de manier waarop we – tussen nu en een vijftal jaar – met de patiënt zullen omgaan. Het KCE publiceerde een ‘position paper’ over de organisatie van de zorg voor chronisch zieken. Het zal het uitgangspunt zijn van eeen breder opgezet overleg in het voorjaar van 2013.  Het Actieplan eHealth 2013-2018 is een ‘roadmap’ om het gebruik van eGezondheid diensten rond de patiënt te veralgemenen tegen 2018.

Hadden de Maya’s dus toch gelijk? 21 december 2012 was niet het einde van de wereld, wel het begin van een nieuw tijdperk. Met twee aanvullende beschouwingen zou ik extra bruggen willen leggen tussen oud en nieuw.

Doorheen de schotten en muren
Zowel het KCE rapport 190A over chronische zorg als het Actieplan eHealth zijn er gekomen op vraag van de Interministeriële Conferentie. De vele bevoegde ministers vroegen telkens om een globale, holistische visie, dwars doorheen de schotten van de ‘silo’s’ in de zorg en doorheen de reglementaire en staatskundige muren die rond elk van hun bevoegdheden staan.

Nu de splitsing naderbij komt, groeit de behoefte om samen te werken aan iets wat in feite ondeelbaar is, namelijk de optimale zorg voor de groeiende groep chronische zieken.

Opmerkelijke vaststelling: in geen van beide documenten wordt in feite een woord gerept over die diverse politieke percelen bij het beschrijven de concrete aanpak naar de patiënt toe. Zoals het hoort, proberen beiden een globaal beeld te geven waar we naartoe moeten.

Waar willen we staan met eGezondheid in 2018 ?
Het Actieplan eHealth 2013-2018 kan je in feite als een al wat verder uitgewerkt onderdeel beschouwen van de KCE oefening. Op www.RTReH.be vind je alle documenten en ideeën die ruim driehonderd deelnemers aan de Ronde Tafel op nauwelijks twee maanden tijd samen produceerden. Op 15 pagina’s staan de twintig meest essentiële actiepunten die een beeld geven waar we met eGezondheid naartoe willen.  Ze zijn ‘SMART’ omschreven: zo helder mogelijk wordt beschreven wat de deelnemers haalbaar achten, met een duidelijke timing en aanduiding van de elementen waarmee de uitvoering kan gemeten worden.

Chronische zorg: een scherpe bocht, met de patiënt aan het stuur
KCE Rapport 190A is het resultaat van achttien maanden gedegen wetenschappelijke voorbereiding door een honderdtal experten en stakeholders. In vijftig actiepunten wordt een exhaustief, haalbaar beeld gegeven van een nieuw zorgmodel, waarbij een reeks kernwoorden de rode draad vormen: een multidisciplinaire aanpak, coördinatie en planning van zorg, gedeelde elektronische dossiers, nieuwe taakverdeling, nieuwe betalingsvormen, meer ‘Patiënt Empowerment’.

Het is een hele boterham om de ongeveer 40 bladzijden van de samenvatting te lezen. Het projecteert je in een totaal andere wereld – een nieuw paradigma – die op het eerste zicht utopisch lijkt omdat er bijzonder fundamentele veranderingen noodzakelijk zijn om zover te geraken.

Juist daarom is deze Position paper -- net als het Actieplan eHealth -- in feite ‘verplichte lectuur’, minstens voor al wie ‘op bestuursniveau’ bezig is in de zorg. En ik beveel beide studies eveneens warm aan voor al wie met beide voeten in de praktijk staat en wil weten in welke omgeving hij/zij binnen een vijftal jaar zal werken.

Want allicht zal de hele zorgsector de voorgestelde scherpe, fundamentele bochten in de zorg nog niet genomen hebben tegen 2018 of ’20, maar de koplopers zullen tegen die tijd in elk geval al zeer ver staan.

Twee aanvullende beschouwingen

• Voor een keer: Geld Eerst !
• Traag de Trap op

Voor één keer: geld eerst !
Ik hou er niet van wanneer men bij discussies over veranderingen en nieuwe taken of modellen eerst met het handje open gaat staan en meteen (extra) geld vraagt. Die houding gaat er immers van uit dat men dingen extra gaat doen, terwijl het er in feite om draait om de dingen anders – en vooral efficiënter! – te gaan doen. Zeker in tijden van economische crisis moet de financiële oefening dus in eerste instantie ‘met gesloten beurs’ gebeuren: hoe kunnen we de huidige beschikbare middelen optimaal reaffecteren?

Ik zette hier al vroeger een boompje op om het omvormen van het business model in een 'macro-economisch veilig model' te doen, dit wil zeggen met een dubbele garantie naar het inkomen van de zorgverstrekker én het budget van de betalers toe. (‘Doelmatigheid en Value-for-money’ van januari 2012).

Geld hoeft dus in principe nooit eerst op de tafel te komen, wanneer men over nieuwe zorgmodellen spreekt. Op de Ronde Tafel eHealth hebben we het financiële aspect principieel opzij gezet. We spraken af eerst het plan te tekenen, vooraleer aan de centen te beginnen denken. In de KCE studie komen de actiepunten over vergoeding en verloning  helemaal achteraan.

Voor één keer vind ik dat fout.

Mensen die in de praktijk staan (en allicht ook beleidsverantwoordelijken) zullen het zeer moeilijk hebben om de actiepunten en fundamentele veranderingen als ‘haalbaar’ te aanzien, wanneer ze dit doen met het huidige ‘business model’ voor de geest. Dat is immers gebaseerd op prestatie- / aflevering-gebonden vergoeding: dat is geschikt voor het verstrekken van acute zorg, maar  grotendeels onwerkbaar wanneer je een team zorgverstrekkers goed wil doen samenwerken rond populaties van chronische zieken.

Ik pleit er dus voor om de oefening voor één keer te starten met een concrete ‘usecase’ opdat je je een beeld kan vormen hoe een vergoedingssysteem voor chronische zorg er in grote lijnen (anders) zou kunnen uitzien. De beste manier om de geesten meteen scherp te focussen op concrete veranderingen is samen een scenario uitdenken hoe je (huidige) inkomen op een andere manier zou kunnen samengsteld worden, uit nieuwe vergoedingscomponenten, in een nieuw systeem.

Een beetje onbegrijpelijk verwijst men in rapport 190A bij de actiepunten over 'vergoeding' niet naar dat andere KCE rapport, 118A, dat uitlegt welke basiscomponenten kunnen gebruikt worden wanneer je een nieuw systeem wil uittekenen. De aanbeveling is immers een mix te maken van (nog een deel) 'prestatievergoeding', maar ook een behoorlijke portie 'capitatie' en een luik met 'forfaitaire' elementen. Bij elk van die drie componenten kan je daarenboven 'Pay for Quality / Performance' regels inbouwen.  

Traag de trap op
Het 'chronic care' zorgmodel van Wagner komt uitgebreid aan bod. Wat ik echter miste was dat andere uiterst belangrijke model voor chronische zorg: de 'Trap'. Frank Nobels leerde me jaren geleden al anders te kijken naar chronische zorg omdat je zowat elke chronische pathologie en/of therapie kan  voorstellen als een trap (zie illustratie voor Diabetes II).

De hele populatie begint links onderaan: nog niet ziek, maar wel met nood aan gezonde levenwijzen en preventie. Wie toch ziek wordt gaat één trapje hoger (dieet en lichaamsbeweging zijn dan de aangewezen eerste keuze 'behandeling). Chronische patiënten gaan vervolgens -- in zowat alle gevallen -- geleidelijk de trap verder op. Mits een goede aanpak kan je ze zo traag mogelijk of helemaal niet de trap op laten gaan. Die 'Trap' leert je een aantal dingen begrijpen:

• Helemaal onderaan de trap zit je in het domein van de primaire preventie, waar we in het huidige acute zorgmodel allemaal veel over praten, maar er -- op enkele uitzoneringen na -- weinig concreet aan doen.
• Het huidige business model (van acute zorg) maakt het paradoxaal genoeg juist interessant om patiënten zo hoog mogelijk op de trap te hebben. Hoe hoger, hoe meer prestaties, hoe economisch 'interessanter' de patiënt.
• Je leert ook de hele populatie te bekijken, elk met hun specifieke behoeften. In contrast daarmee staat bvb. het Zorgtraject Diabetes, dat alleen de twee hoogste trappen omvat en de rest (voorlopig) ongemoeid laat.
• Je kan bij een (lokale/regionale) popuatie makkelijk meten hoe performant je bent: Hoeveel % van de populatie staat op elke trap? Hoeveel hebben we dit jaar op hun trap kunnen houden (en hoeveel zijn ondanks onze inspanningen toch een trapje hoger uitgekomen?) --> P4Q / P4P
• Taken en specifieke incentives kunnen makkelijker verdeeld worden (op elke trede apart, maar ook over het geheel van de trap)...

Het model van de trap is dus een optimaal instrument om samen te leren nadenken over een nieuwe aanpak van chronische zorg. Lees het rapport met dat model in je hoofd en de voorstellen worden een stuk concreter en duidelijker.

2013 belooft een boeiend jaar te worden, nu een reeks ambitieuze en vernieuwende plannen op tafel zijn gekomen. Geniet dus even van de adempauze tussen Kerst en Nieuw (en lees misschien al even beide studies) om vol goede moed het jaar ’13 aan te pakken.

Mijn beste wensen voor alle trouwe lezers!

Dirk BROEKX – 21 december 2012