| Elke zomer kijk ik met een beetje spanning uit naar het jaarlijks RIZIV rapport over het ‘Medisch Verbruik vanuit Geografisch Perspectief’. Het allereerste ‘verslag Jadot’ diende klaarheid te scheppen in de ‘transferts Noord-Zuid’. Inmiddels is de politieke vraagstelling in deze rapporten veel breder geworden.
Tijd om even stil te staan bij dit bredere perspectief en meteen ook de vraag te stellen of we dit soort cijfers wel door de juiste bril aan het bekijken zijn, met het oog op de toekomst.
Een Olympisch cijferbad
Wie zin heeft om in de cijfers te duiken, vindt in het volledige rapport een heus Olympisch zwembad vol gegevens. Het RIZIV doet ook een lovenwaardige inspanning om die zee van cijfers zo goed mogelijk te presenteren:
- Een pluim voor de communicatiecel van het Instituut: een heuse ‘teaser’ geeft vijf goede redenen (‘motivatie’!) om het verslag te lezen.
- Er werd bijzonder veel aandacht besteed aan uitleg over de manier waarop de gegevens worden gestandaardiseerd (zie verder). Soms is de uitleg wel wat taaier leesvoer.
- In het volledige rapport worden de cijfers steeds op een vaste, herkenbare manier grafisch voorgesteld, namelijk via kleurkaartjes per arrondissement en in de vorm van een leeftijdscurve.
- De teksten van de analyses zijn helder en niet te breedvoerig. Alle grote uitgavenrubrieken en de opmerkelijkste evoluties komen aan bod.
Weinig sensationeel nieuws
Cijfermatig zijn er weinig sensationele veranderingen of echt vermeldenswaardige trends. De stijgende uitgaven door het opnemen van de ‘kleine risico’s voor zelfstandigen’ en de start van het OMNIO statuut (voor de sociaal zwakkeren) in de algemene regeling zijn zo goed als verteerd en het uitgavenpatroon van de zelfstandigen groeit stilaan naar dat van de rest van de verzekerden toe.
In Vlaanderen groeiden de globale uitgaven per capita iets sneller. Ze liggen nu met 2.070€ per persoon maar net onder deze van Wallonië (2.098€ pp.) Brussel ligt een stukje lager (1.966€ pp.). In Vlaanderen wordt vooral meer uitgegeven aan residentiële (ouderen) zorg, de lange termijn, chronische zorg en psychiatrische instellingen. In Wallonië vind je hogere uitgaven bij de ambulante zorg, gehospitaliseerde patiënten en de Maximumfactuur. In Brussel
liggen de uitgaven onverwacht laag. Diverse hypothesen voor deze verschillen worden geformuleerd.
Er zijn in feite geen uitschieters. De uitgaven zijn ‘onder controle’. Op een aantal plaatsen in het rapport stelt men zich vragen bij bepaalde verschillen in uitgavenpatroon, maar meestal kan men deze niet verklaren omwille van de beperkingen van de huidige gegevensstromen en -bronnen.
Zelfs zonder sensationeel cijfermateriaal is dit een waardevol rapport, omdat het bewijst hoeveel tijd en energie een administratie zoals het RIZIV wil steken in het doorgronden van mogelijke verschillen in de uitgaven. Dat is een fundamenteel gezonde houding: kritisch staan tegenover je eigen output. Maar stelt men wel de juiste vragen?
De politieke focus en andere invalshoeken
Dit rapport bewijst eens te meer dat de verschillen ‘tussen Noord en Zuid’ kleiner zijn dan de verschillen ‘tussen Oost en West’.
Politiek focust men nog steeds op de transfers tussen de drie gewesten (Vlaanderen, Wallonië en Brussel). Om deze vergelijking te kunnen maken, moet men de gegevens standaardiseren (Voor het waarom en hoe, zie kader achteraan deze tekst) waardoor regionale verschillen qua leeftijd, geslacht en sociaal-economische factoren worden weggevlakt. Dat is logisch wanneer je geografische verschillen wil zichtbaar maken. Maar voor een goede analyse van het dekken de gezondheidsbehoeften zijn het juist (onder meer) deze factoren die van belang zijn. Leeftijd en de sociale klasse (of het opleidingsniveau) van de populatie heeft een vaak schromelijk onderschatte of miskende invloed op morbiditeit en mortaliteit, ergo op de behoeften en consumptie van zorg.. Daarenboven is gezondheidszorg eigenlijk persoonsgebonden materie en zou men dus de cijfers moeten uitsplitsen over de gemeenschappen in plaats van de gewesten. Dat kan echter niet, want de gegevens worden slechts geografisch per arrondissement (op basis van woonplaats van de patiënt/rechthebbende) verzameld.
Maar zelfs los daarvan kan men de vraag stellen of het opsplitsen van deze gegevens volgens dergelijke 'politieke' grenzen eigenlijk wel zinvol is. Het RIZIV rapport toont duidelijk aan dat de verschillen tussen de arrondissementen binnen de gewesten in feite veel groter zijn dan deze tussen Vlaanderen, Brussel en Wallonië. Maar naar de redenen waarom die verschillen bestaan blijft het zo goed als steeds raden, bij gebrek aan geschikte aanvullende gegevensbronnen.
(NB: Als Brussel er al eens uit schiet, bij de analyse van de grootste kostenposten van het RIZIV, dan is dat vooral omdat het zich statistisch gezien voordoet als een fors arrondissement, met zijn eigen uitgavenpatroon. De cijfers van Vlaanderen en Wallonië zijn steeds gemiddelden van arrondissementen, die onderling vaak sterk verschillen).
Variaties in de zorgaanpak
Die soms aanzienlijke variaties tussen de arrondissementen, zelfs na standaardisatie, wijzen op verschillen in aanpak van de zorg. Ten gronde hebben ze te maken met verschillen qua cultuur en opleiding, zowel van de zorgverstrekkers als van de patiënten. Op zich is dat geen probleem, want de uitoefening van geneeskunde hoeft niet per se 'volgens het boekske' of gestandaardiseerd te zijn. Een stuk variatie in aanpak en zelfs het aanmoedigen van experimenteren – voor zover dit gebeurt in het belang van de patiënt – is de beste manier om de kwaliteit van de zorg en de therapeutische resultaten stapsgewijs te verbeteren.
Vrijheid, blijheid?
Bij een dergelijke aanpak is de 'vrijblijvendheid' waarmee vandaag de therapeutische vrijheid wordt beoefend niet langer aanvaardbaar. Met 'vrijblijvendheid' bedoel ik dat je binnen de deontologische perken zowat alles kan voorschrijven en presteren wat de ziekteverzekering terugbetaalt zonder dat je meet, vergelijkt en nagaat welke therapeutische resultaten je boekt. Die cultuur van kritische zelf-evaluatie, die het RIZIV siert, bestaat nog niet bij de zorgverstrekkers. Waarom zou je ook? Het wordt niet gevraagd, je wordt er niet voor betaald en indien je het doet, zou je wel eens (financiëel) slachtoffer kunnen worden van je eigen zelfkritiek.
De vergrijzing en de steeds duurdere technologische mogelijkheden zullen het volgend decennium de hele ziekteverzekering in nauwe schoentjes brengen. Bekijk de bevolkingspiramide van Vlaanderen en je ziet meteen het probleem. De brede cohorten vergrijzende babyboomers gaan de behoefte aan zorg sterk doen toenemen, terwijl het aantal verzorgende handen in de volgende, jongere cohorten, tekort zal schieten. Voeg daar de economisch-financiële crisis aan toe en de transparantie die de digitalisering van patiëntendossiers en –gegevens kan bieden en je hebt de perfecte mix voor een nieuw businessmodel. Eentje waar efficiënt gebruik van middelen (geld en handen) centraal zal staan. In plaats van geografische variaties te onderzoeken, moeten we met andere woorden in de toekomst veeleer focussen op de resultaten die men boekt met die therapeutische variaties.
Op zoek naar efficiëntie
Men zal binnenkort voor een zeer fundamentele politieke en maatschappelijke keuze staan. Ofwel blijft men verder besturen door te besparen, te snoeien en steeds strakker te budgetteren en te reglementeren. Ofwel biedt men ruimte voor creativiteit en moedigt men variaties in de zorgaanpak aan, teneinde permanent en evolutief de meest efficiënte (kosten/baten) methoden te identificeren en te propageren.
Bij die tweede politieke keuze is het niet langer zaak om een stijf reglementair keurslijf te onderhouden en dat zo uniform mogelijk te doen toepassen. Het wordt dan eerder nodig om duidelijke gezondheidsobjectieven te formuleren, zorgverstrekkers en patiënten te motiveren (uit te dagen?) om hieraan mee te werken en hen te belonen indien ze meten in hoeverre ze deze doelstellingen helpen te realiseren. Deelnemen aan deze aanpak is belangrijker dan 'winnen' (de beste te zijn). Bewust en zinvol afwijken van de klassieke of traditionele zorgaanpak moet dan immers kunnnen, voor zover men de resultaten meet en bijstuurt wanneer iets niet blijkt te werken.
Dat veronderstelt wel een heel ander politiek klimaat, waarin vertrouwen en motivatie een essentiële rol spelen. Want niet alleen moet de overheid zijn betuttelende macht loslaten; de zorgverstrekkers moeten hun eigen prestaties en resultaten meetbaar maken en ze moeten aanvaarden dat onderling vergelijkingen (benchmarks) gemaakt worden. De analyse zal dan veel meer in detail gaan kijken naar sociaal-economische factoren, co-morbiditeit, diagnose, behandeling en therapietrouw. Zorgverstrekkers, patiënten en publiek moeten zich bij die nieuwe aanpak realiseren dat dit met de moderne middelen perfect mogelijk is, zonder de privacy en het beroepsgeheim in het gedrang te brengen.
Vertrouwen en motivatie zullen centraal staan, wanneer de nood om het roer fundamenteel om te gooien steeds groter zal worden. Dirk BROECKX -- 21 augustus 2012
De uitgaven in de zorgsector stijgen sneller dan de beschikbaarheid van middelen. In hoeverre kunnen we alle behoeften nog met gediplomeerd zorgpersoneel dekken?
Ik deed gedurende een jaar een experiment met 5 masterstudenten in een bejaardencomplex. Het blijkt dat studenten apotheker een nuttige rol kunnen vervullen in die zorg. Honderden jonge mensen worden te lang binnen de muren van de universiteit gehouden, terwijl ze in een goed gestructureerd systeem diensten zouden kunnen leveren met een postieve uitkomst voor alle partijen. We onderzoeken momenteel de mogelijkheden om de capaciteit uit te breiden. Gert Laekeman, KUL Leuven |
| Anonieme gegevensbronnen
Voor het opmaken van dit rapport hanteert het RIZIV drie gegevensbronnen. De documenten N bevatten anonieme gegevens over prestaties, terugbetaald door de ziekenfondsen. Ze vormen de teller in de berekeningen. De documenten EFF van de ziekenfondsen bevatten de (eveneens anonieme) ledentallen. Die vormen de noemer in de berekeningen. De Farmanet gegevens bevatten gedetailleerde gegevens over de terugbetaalde geneesmiddelen, die eveneens geanonimiseerd worden. Voor elke terugbetaling kent men hoogstens de woonplaats van de rechthebbende (postcode/arrondissement), de leeftijd en het geslacht en een indicatie of hij/zij tot een categorie met verhoogde terugbetaling (bvb. OMNIO) hoort. Dat zijn ook meteen de vier parameters waarvoor de gegevens gestandaardiseerd worden.
Waarom en hoe standaardiseren?
Elk arrondissement heeft een verschillend aantal inwoners, waarvan de demografische samenstelling (qua leeftijd en geslacht) verschilt en de verhouding tussen gewone en hogere terugbetalingcategorieën verschilt. Om appelen met appelen te kunnen vergelijken moeten de gegevens van elk arrondissement dus aangepast worden om dergelijke verschillen weg te werken. Dat gebeurt op twee manieren:
De indirecte standaardisatie biedt het antwoord op de vraag:
“wat zou de gemiddelde uitgave zijn voor arrondissement X indien elke stratumspecifieke gemiddelde uitgave uit de onderzochte populatie X gelijk zou zijn aan de gemiddelde uitgave van de daarmee overeenkomende laag in de referentiepopulatie, of anders gezegd, indien het gedrag (verbruik) van de populatie van arrondissement X identiek zou zijn aan dat van de referentiepopulatie?”
De directe standaardisatie biedt een antwoord op volgende vraag:
“wat zou de gemiddelde uitgave zijn in arrondissement X indien de structuur van populatie X identiek zou zijn aan de referentiepopulatie?”
In het rapport wordt een voorbeeld gegeven hoe dit werkt.
Bij directe standaardisatie wordt aan elke stratumspecifieke1 gemiddelde uitgave uit een studiepopulatie (gewest/arrondissement) een gewicht toegekend dat overeenstemt met het aantal personen in dat stratum uit de referentiepopulatie (België). Op die manier krijgt elke te vergelijken populatie een structuur die identiek is aan die van de referentiepopulatie. De gewogen gemiddelde uitgaven zijn met andere woorden de gemiddelde uitgaven die elk arrondissement of gewest “zou hebben”, mocht de verdeling van de kenmerken leeftijd, geslacht, werkregime en terugbetalingstatuut in elke studiepopulatie gelijk zijn aan de verdeling van die kenmerken in de referentiepopulatie. De aldus verkregen direct gestandaardiseerde gemiddelde uitgaven zijn onderling vergelijkbaar. De teller van de direct gestandaardiseerde index is het direct gestandaardiseerde gemiddelde, de noemer is het Belgisch gemiddelde.
Bij indirecte standaardisatie wordt aan elke stratumspecifieke gemiddelde uitgave uit de referentiepopulatie (België) een gewicht toegekend dat overeenstemt met het aantal personen in dat stratum uit een studiepopulatie (gewest/arrondissement). Op die manier krijgt men een “verwachte” gemiddelde uitgave, met andere woorden de gemiddelde uitgave voor een totaal gewest of arrondissement mochten de stratumspecifieke gemiddelde uitgaven in de studiepopulatie gelijk zijn aan die van de referentiepopulatie. Dergelijke verwachte gemiddelde uitgave kan enkel vergeleken worden met de werkelijk geobserveerde gemiddelde uitgave voor de regio of het arrondissement. De teller van de indirect gestandaardiseerde index is dus het geobserveerde gemiddelde voor het gewest of arrondissement, de noemer is het verwachte gemiddelde voor datzelfde gewest of arrondissement (en dus niet het Belgische gemiddelde!). De verwachte gemiddelde uitgaven verkregen op basis van indirecte standaardisatie en de indexen die eruit voortvloeien zijn onderling dus niet vergelijkbaar. |
In deze tekst zitten links naar volgende elementen op de RIZIV website:
teaser:
http://www.riziv.be/news/nl/press/pdf/press2012071802.pdf
volledig rapport:
http://www.riziv.be/information/nl/studies/study58/pdf/RA_Geo_2012.pdf
over de standaardisatie
http://www.riziv.be/information/nl/studies/study58/pdf/RA_Geo_2012_2006-2010.pdf en drie extracten uit de tekst: de demografische evolutie (bevolkingspiramides en geografische spreiding van 'jong en oud' een voorbeeld hoe standaardisatie werkt de eenvormige grafische voorstelling
|
