Innoveren en besparen moeten evenwichtiger gebeuren
‘Een verstandig geneesmiddelenbeleid leidt tot besparingen en ondersteunt innovatie. Door alleen te beknibbelen op de uitgaven voor geneesmiddelen lost men de budgettaire uitdaging van de gezondheidszorg niet op’, dat stelden de experts van Itinera afgelopen week heel terecht in een goede analyse.

Willen we het ‘Gouden Ei van de Geneesmiddelen’ in België vrijwaren, dan dringt een grondige hervorming van het gezondheidszorgsysteem zich op als antwoord op de stijgende uitgaven in de gezondheidszorg op lange termijn. En Itinera voegde er meteen een lange waslijst concrete voorstellen aan toe.

Soms een beetje kort door de bocht, maar toch goede inzichten
Het Instituut berekende (spijtig genoeg nogal kort door de bocht) dat een verstandig geneesmiddelenbeleid, een besparingspotentieel van gemiddeld 444 miljoen euro per jaar kan opleveren met vrijwaring van de innovatieve farma capaciteit.

Het pleit ervoor dat een deel (concreet: 1/3) van de besparingen terugvloeit naar innovatie in de geneesmiddelensector. Dit is belangrijk om de R&D innovatie op peil te houden, daar er internationaal een achteruitgang merkbaar is.

Het rapport beschrijft in detail de huidige maatregelen, analyseert ze zeer kritisch en stelt een (lange) reeks maatregelen voor die doelmatiger zouden zijn.

De analyse start met een behoorlijk gedetailleerde situatieschets, met bijhorende commentaren over de impact van de diverse maatregelen en aanpak. Men gaat zeer terecht uit van de vaststelling dat de markt opgedeeld is in een in-patent en post-patent markt, elk met eigen spelregels. Men stelt eveneens terecht vast dat België geen 'generische politiek' voert, maar heeft gekozen voor het aanmoedigen van 'goedkoop voorschrijven en -afleveren'. Maar vervolgens houdt toch vast aan een onderscheid tussen generieken en in prijs gezakte originelen, terwijl dit in de context van de gekozen aanpak eigenlijk niet echt relevant is.

Concrete voorstellen

• Verplicht artsen om alle ‘post-patent’ geneesmiddelen op stofnaam voor te schrijven, maar laat EBM uitzonderingen toe.
  
• Breid de subsititutieplicht voor apothekers uit tot alle post-patent geneesmiddelen met aflevering van het goedkoopste alternatief (of 5% duurder en laat ook hier EBM uitzonderingen toe).
  
• Herzie de RIZIV lijst van de ‘goedkoopste’ geneesmiddelen zesmaandelijks (ipv. maandelijks), maar laat daarnaast ook selectieve prijs onderhandelingen toe van ziekenfondsen en privé verzekeraars met farma bedrijven (zodat in de tussenliggende periodes de markt kan blijven spelen).
  
• Laat ziekenfondsen ook rechtstreeks onderhandelen in de prijszetting van op-brevet geneesmiddelen.
  
• Laat ziekenfondsen ook selectief contracteren met zorgverstrekkers en zorginstellingen op basis van de kwaliteit van het gebruik van geneesmiddelen.
  
• Verbied marketingpraktijken zoals ‘branding’ strategieën van post-patent geneesmiddelen en ‘misleidende of onevenwichtige’ reclameboodschappen vanuit diverse bronnen.
  
• Recupereer een groter aandeel van de kortingen die worden toegekend en herinvesteer dit bedrag in de gezondheidszorg.
  

Dat zijn slechts een handjevol uit een reeks van een 20-tal maatregelen die het Itinera Instituut afgelopen week voorstelde in een rapport, teneinde de crisis in de geneesmiddelensector te bestrijden.

Hoe zit de markt cijfermatig in elkaar?
Een nuttig inzicht – dat echter bedolven zit in de lange tekst – is een analyse van de volumes (in DDD = dagdosissen) en waarde (RIZIV) van de terugbetaalbare geneesmiddelen.

In DDD is de markt als volgt verdeeld:
20% in-patent geneesmiddelen.
De rest is post-patent en bestaat uit:
27% originele producten waarvoor (nog) geen generisch alternatief beschikbaar is
11% originele producten mét generisch alternatief, maar niet in prijs gedaald en
17% originele producten mét generisch alternatief en al wel in prijs gedaald
24% generieken.

(17 + 24 = 41% van de DDD’s is dus ‘goedkoop’)

Van de 4,3 miljard Euro uitgaven gaat er:
49% naar in-patent geneesmiddelen.
De rest is post-patent en bestaat uit:
26% originele producten waarvoor (nog) geen generisch alternatief beschikbaar is
5% originele producten mét generisch alternatief, maar niet in prijs gedaald en
11% originele producten mét generisch alternatief en al wel in prijs gedaald
12,4% generieken.

De post-patent markt van ‘goedkope’ geneesmiddelen beslaat dus (17 + 24 =) 41% van de DDD’s, die samen (11 + 12,4 =) 23,4% van de uitgaven vergen. En dat kan volgens Itinera een pak beter.

Hoe komt men aan 444 miljoen potentiële besparingen?
Itnera stelt voor de 49% in-patent producten qua prijs ongemoeid te laten. In tegendeel: de prijs zou eigenlijk vrijer moeten worden, indien het bedrijf ook R&D en tewerkstelling genereert in België.

Maar ook de 26% originelen zonder generisch alternatief blijven grotendeels buiten beschouwing.
Men richt dus de besparingspijlen vooral op de 11 + 5 + 12,4 = 28,4% van de markt, die samen 1,221 miljard waard zijn. Indien men voor deze producten prijsdalingen kan bekomen van dezelfde orde grootte als in een aantal buurlanden dan zou men volgende resultaten kunnen boeken (becijfering Itinera):

• Nederland 68,3% goedkoper    → 834 miljoen besparingen
• UK 54,6% goedkoper              → 667 miljoen besparingen
  
• Duitsland 23,3% goedkoper     → 285 miljoen besparingen
  
• Frankrijk 0,8% duurder            → 9,8 miljoen meeruitgaven
  
• Gemiddeld 36,35% goedkoper → 444 miljoen besparingen
  

Enkele gaten in het verhaal
Bizar genoeg doet Itinera geen poging om bij deze schatting rekening te houden met de enorme potentiële groei van het segment ‘post-patent met prijsdaling’ als gevolg van een resem blockbuster moleculen die van nu tot 2014 gaan vervallen.

Verder wordt er nauwelijks een concrete oplossing aangereikt voor het segment ‘post-patent zonder generisch alternatief’ (28% in waarde !). In feite loopt qua prijszetting de patentperiode voor deze producten gewoon verder.

Al evenmin komt er veel concreets uit de bus voor biosimilars.

En aan de kant van innovatie wordt met geen woord gerept over het – nochtans fundamenteel transformerend – concept van ‘stratified medicines’.
(Lees ook nog eens opnieuw wat de UK daarover al vroeger publiceerde: KLIK HIER).

Hoewel er een schuchtere aanzet wordt gegeven naar het meer rationeel omspringen met geneesmiddelen, blijft het grootste deel van het Itinera verhaal draaien rond prijs en veronachtzaamt men relatief het aspect volume en zorgvuldiger omspringen met indicatiestelling. Slechts wanneer men zorgverstrekkers (in het bijzonder artsen en apothekers) zal motiveren om hun eigen kwaliteit (op vlak van voorschrijven en afleveren) te gaan meten, tegen het licht te houden en te vergelijken met elkaar, zal men een daadwerkelijke stap hebben gezet naar een hervorming van de markt. Dat veronderstelt natuurlijk wel het scheppen van een klimaat en een systeem waarbinnen zij dit kunnen doen met het oog op het (positief) verbeteren van de kwaliteit van de zorg, niet van het (negatief) controleren van de uitgaven of bestraffen van onvolmaakte parkijken.

Tot slot – en dat ontgoochelde mij eigenlijk het meest vanwege Itinera – heeft men geen poging gedaan om een vergelijking te maken tussen de terugbetaalde en niet-terugbetaalde post-octrooi markt. Daar spelen heel andere mechanismen en loopt bijvoorbeeld de prijsconcurrentie heel anders. Terwijl de arts de voorschrijfpen helemaal alleen vast houdt, betaalt de patiënt de volledige rekening. Het gevolg? Een veel hogere penetratie van generieken en behoorlijk lagere prijzen. Misschien moet men dus toch de moed maar hebben om de patiënt meer aan zet te laten en zijn portemonnee niet mordicus te willen sparen. Want dat helpt!

Conclusie
Zijn deze voorstellen niet te complex om door de huidige regering te worden aanvaard? Enkele eenvoudige en minder ‘agressieve’ maatregelen zouden allicht alle betrokkenen beter kunnen motiveren om mee te werken aan het rationeel gebruiken van de beschikbare middelen, in combinatie met een ‘relance beleid’ voor de R&D in België. (Zie ook vorige de7de – KLIK HIER)

Toch moet gezegd en ondersteund worden dat analyses zoals deze van het Itinera Instituut nieuwe inzichten geven en alleszins zeer waardevol zijn omdat ze het debat opnieuw aanzwengelen. De huidige maatregelen zijn miskleunen. Men stuurt ze hoogstens lichtjes bij met lapmiddelen (cfr. de beslissing van vorige week om bij gebrek aan beschikbaarheid van goedkope producten de apotheker toch toe te laten een duurder product af te leveren) of slaagt er gewoon niet in ze te realiseren (cfr. de zuurstof maatregelen die nu weer tot juli uitgesteld werden).

Alles is beter dan de situatie waarin we nu verkeren. Maar wanneer slagen we er in (bedrijven, artsen, apothekers, ziekenfondsen en overheid) een goed alternatief uit te werken dat wel de baan houdt?

Dirk Broeckx – 14 mei 2012

Voor het VOLLEDIG RAPPORT (klik hier)

KORTE VERSIE (Perstekst):