De vergrijzing en een reeks chronische aandoeningen zorgen de volgende tien jaar voor een pak meer ouderen en zieken, die met minder zorgverstrekkers en (relatief) minder middelen zullen moeten verzorgd worden. Die dubbele druk zal de huidige organisatie en terugbetaling van de zorg eerst doen buigen en daarna doen barsten, tenzij we nog snel het roer omgooien en nieuwe modellen omarmen.
Nederland pakt de nodige hervormingen kordaat aan. Van op afstand zien we de schokken: de liberalisering van de ziekteverzekering, meer concurrentie en marktwerking, enz. Maar wat is de onderliggende visie en agenda?
Wie ons huidig systeem genegen is of er – min of meer rustig – in gedijt ziet voorlopig het nut nog niet van een dergelijke radicale omslag. Wie echter de moed heeft om zichzelf eens in vraag te stellen en over de nodige veranderingen na te denken, vindt in de Nederlandse visieteksten van RVZ een rijke bron van inspiratie. Durf, visie en realiteitszin
De Raad voor Volksgezondheid en Zorg is een onafhankelijk adviesorgaan voor het parlement en de regering in Nederland. De kwaliteit en toegankelijkheid van de zorg staan centraal in de beleidsadviezen die geformuleerd worden, waarbij de patiënt echt centraal staat. “Durf, visie en realiteitszin kenmerken deze adviezen”, zegt de Raad zelf in het colofon van het document ‘Perspectief op Gezondheid 20/20’.
Dat is taal die aanspreekt. Het advies (gepubliceerd in 2010) lezen loont de moeite, ook voor Belgen. Spring gerust over de delen die specifiek gericht zijn op Nederlandse structuren en regelgeving, maar blijf stilstaan bij de grond van de boodschap, die haarfijn de krijtlijnen uittekent van een heel andere aanpak, waarheen we in volgend decennium bliksemsnel zullen (moeten) evolueren. Daarbij moet men de ambitie hebben om grondig te herstructureren. De Raad permitteert zich bijvoorbeeld om een advies te geven (ten tijde van de nieuwe regering in Nederland) voor meteen TWEE regeerperioden. Van zorg voor ziekte naar gedrag & gezondheid
Geïnteresseerde lezers van ‘de7de’ kunnen de uitdaging aangaan om volgende krachtige citaten terug te vinden en te situeren in de complete tekst: - De houdbaarheid van de zorg, die de komende tien jaar steeds meer onder druk zal komen, vereist een nieuw perspectief.
- De consument zal meer verantwoordelijkheid en regie voor zijn gezondheid, leefstijl en – bij ziekte – behandeling moeten nemen
- Van de zorgverlener wordt meer kwaliteit, doelmatigheid en transparantie verwacht. Meer resultaat in termen van maatschappelijk rendement: gezondheid en participatie. Daar wordt hij straks ook voor beloond. Meer concurrentie, maar ook meer vrijheid en kansen, want de zorgvraag zal de komende jaren fors groeien.
- Er komt een accentverschuiving van ‘zorg voor ziekte’ naar ‘gedrag & gezondheid’ (= van ZZ naar GG).
Naast acht zeer confronterende ‘agendapunten’ (zie kader) bevat het advies twintig zeer concrete aanbevelingen, verdeeld over hoofdstukken die focussen op de patiënt, de aanbieders, de verzekeraars, de overheid… Overigens: elk hoofdstuk is hoogstens twee A4-tjes lang. Men morst niet met woorden en het leest vlot. Belangrijkste agendapunten:
(agenda = ‘to do’) - Voeg preventie toe aan het basispakket van de zorg.
- Stuur systematisch op ‘gezondheid’ en ‘participatie’.
- Houdt de burger aan ‘goed patiëntschap’.
- Zorg voor kwaliteitsnormering: formuleer kwaliteit als ‘outcome’ en commiteer producent én patiënt aan zijn bijdrage daarbij.
- Dwing dit af op zo kort mogelijke termijn.
- Doelmatigheid is extra urgent waar het gaat om schaarse menskracht. Dit betekent procesverbetering, arbeidsbesparende innovatie en –technologie.
- Haal een streep door alle financiële zekerheden in het huidige stelsel. Er wordt fantastisch werk verzet in de zorg, maar actoren worden niet geprikkeld om samen te werken aan publieke doelmatigheid.
- Ontbureaucratiseer !
| | | Er is uiteraard een ingewikkelde samenhang tussen al deze punten en vele zijn specifiek voor de Nederlandse situatie, structuren en regelgeving. Gebruik dit advies dus om ‘constructief af te kijken’. het moet je aan het denken zetten: probeer je in te beelden hoe je die aanbevelingen zelf zou toepassen in je eigen sector… Het is een oefening die durf vraagt, want de ‘core business’ van zowat elke sector wordt fundamenteel in vraag gesteld en de focus verschuift steeds grondig in een richting die we – zeker als aanbieders – niet leuk of evident vinden. Doorheen de hele tekst komt echter een duidelijke visie naar voor, die een logisch antwoord biedt op de enorme uitdagingen die ons de volgende jaren te wachten staan (nog aangesterkt door de diepe economische crisis). Perspectief
In de eerste twee hoofdstukken schetsen de auteurs de context en de inzet van de noodzakelijke transformaties. Hoe kan je de focus van alle stakeholders heel concreet verleggen naar ‘gedrag & gezondheid’?
Kwaliteit is gedefinieerd als bijdrage aan gezondheid en outcome. | Alle actoren handelen vanuit die kwaliteit en de overheid zorgt voor een samenhangend beleid. Dat is niet gericht op ‘besparen’, maar op ‘meer gezondheid produceren’ met de beschikbare middelen (= efficiëntie).
De burger kent en erkent de eerstverantwoordelijkheid voor zijn gedrag en gezondheid. 13% van de totale ziektelast in Nederland is het gevolg van roken, 9,7% is het gevolg van overgewicht en 4,5% van overmatig alcoholgebruik. Stuk voor stuk vermijdbare gezondheidsrisico’s, die afhangen van het gedrag van individuen. Zonder doel, geen doelmatigheid !
De overheid garandeert de solidariteit in de zorg (inclusief de toegang en betaalbaarheid) en formuleert heldere outcome maatstaven. Dat zijn normen waarmee men de kwaliteit meetbaar maakt, waardoor de transparantie vergroot en de vrijblijvendheid verkleint. Een onafhankelijk kwaliteitsinstituut zorgt voor het opstellen van de nodige maatstaven in overleg met de betrokken zorgverstrekkers. (Zie ook Advies RVZ: "Sturen op Gezondheidsdoelen")
Hun aanbod kan vervolgens beter inspelen op de nieuwe visie en aanpak. Taakherschikkingen zijn geen taboe, maar een middel om de arbeidsproductiviteit te vergroten.
De ziekteverzekering realiseert een meerwaarde voor zijn leden en voor de zorgverstrekkers in zijn rol als makelaar (tussen patiënt en zorgverstrekker) en gezondheidscoach. Zorgverzekeraars spelen een centrale rol in het sturingsmodel, niet in de vorm van controle op administratie en terugbetaling, maar wel gericht op de publieke belangen van kwaliteit en betaalbaarheid. Uitdaging
We staan voor een decennium met meer zorgvraag en meer technische mogelijkheden, maar terzelfder tijd minder zorgverstrekkers en minder geld. De gevolgen van de economische crisis zullen de spanning tussen deze evoluties nog vergroten: er zijn twee ‘drivers’ (zorgvraag en medische mogelijkheden) en twee remmers (crisis en personeel).
| Dat spanningsveld los je niet op door ‘meer of minder’ maatregelen (= snoeien en besparen), maar door fundamenteel ‘anders’ te gaan werken. Besparen is een defensieve aanpak, waar uiteindelijk niemand beter van wordt. Het alternatief is een grondige herstructurering van de interactie tussen vraag en aanbod (betalers en zorgverstrekkers), volgens de krachtlijnen die hierboven beschreven werden.
De burger wordt daarbij geconfronteerd met zijn gedrag. Een groot deel van de vermijdbare ongezondheid heeft immers te maken met gedrag, met roken en overgewicht als meest gekende voorbeelden, maar waarbij ook non-compliance (gebrekkige therapietrouw) hoort.
De overheid verwijt de zorgverstrekkers dat ze te weinig doen om hun aanpak en resultaten transparant te maken, maar zorgt ook zelf niet voor het ontsluiten van beschikbare informatie. Er zit al een berg gegevens in ons systeem, maar er is niemand die er werk van maakt om die te koppelen, te ontsluiten en feedback te geven naar de zorgverstrekkers en de patiënten, zodat de geleverde kwaliteit en outcome zichtbaar zouden worden.
Goed patiëntschap
Gezonde levensgewoonten en verantwoord omgaan met zorg en behandelingen, wordt beloond. Bij patiënten heet dat ‘goed patiëntschap’ en de ziekteverzekering beloont dit via allerlei incentives, in de context van disease management programma’s. Patiënten houden persoonlijke gegevens bij over hun gedrag en gezondheid in persoonlijke digitale patiëntendossiers. Men investeert actief in gezondheid.
(Zie ook RVZ Advies:
'Komt een patiënt bij zijn coach') | | Het ‘no show tarief’
Viviane had het vroeger al wel eens meegemaakt dat haar tandarts haar een consultatie had aangerekend toen ze zonder verwittigen een afspraak had gemist. Maar nu was ze wel geschrokken van het voorstel dat haar apotheker had gedaan. Haar arts had haar voor het eerst bloeddrukmedicatie voorgeschreven en op het hart gedrukt dat ze dat voortaan regelmatig moest gebruiken.
De apotheker had het voorschrift aangenomen en haar meteen voorgesteld in te stappen in een nieuw programma, dat hij samen met haar ziekenfonds aanbood. Indien Viviane haar medicatie regelmatig zou nemen, dan zou ze stapsgewijze steeds minder remgeld gaan betalen. Na één jaar therapietrouw zou haar bloeddrukmedicatie zelfs helemaal gratis worden. Ze zou tweemaandelijks bij de apotheker langs moeten gaan om te evalueren hoe het met haar medicatie en therapietrouw ging en de arts zou de resultaten van haar dagelijkse bloeddrukmetingen op afstand volgen.
Maar er zat ook een angel aan het voorstel: indien ze een afspraak bij de apotheker miste, zou haar ziekenfonds een ‘no show tarief’ aanrekenen bij haar volgende bijdrage. En de reductie op het remgeld van haar medicatie zou ook meteen verdwijnen, tot haar therapietrouw hersteld zou zijn.
Ze had gevraagd er even over te mogen nadenken, maar eigenlijk had de apotheker gelijk: indien ze haar medicatie regelmatig nam, zou ze niet alleen haar eigen gezondheid verbeteren, maar ook complicaties en dus kosten voor de ziekteverzekering uitsparen. Dat ‘verantwoord gedrag’ moet dus logischerwijze beloond worden. maar omgekeerd vond ze het dan ook begrijpelijk (maar vermijdbaar mits een haalbare inspanning) dat ze gepenaliseerd kan worden indien ze de therapie die ze terugbetaald kreeg, niet correct zou gebruiken en respecteren. | | ‘Normale’ uitgaven in de zorg, zeker voor ‘vermijdbare’ ziektes, worden dan weer uit de terugbetaling gelicht en komen voor eigen rekening van de patiënt. Vangnetten, tussenschotten en sluiers weg
De zorgverstrekkers krijgen een meer publieke rol. Om te beginnen worden ze transparanter over hun mogelijkheden en hun prestaties: ‘wat mag men concreet verwachten’ (kwaliteitsindicatoren) en ‘hoe brengen ze het er in de praktijk vanaf’ (feedback van patiëntentevredenheid en outcomes / resultaten)? De sluier van ‘flou artistique’ rond de ‘colloque singulier’ wordt vervangen door een gezonde transparantie over wat men doet en wat de resultaten ervan zijn. | Pay for Performance (vervolg van 'No show tarief')
De arts, de apotheker en het ziekenfonds van Viviane hebben ook belang bij haar therapietrouw en outcome. In 2012 was de gemiddelde therapietrouw van hypertensie-patiënten na één jaar rond de 20%. Jaarlijks wordt het streefdoel voor het percentage goed geregelde patiënten nu met 5% verhoogd, tot men voor deze parameter wereldleider zal zijn. Daarom is 20% van de vergoeding voor de begeleiding van hupertensiepatiënten door arts en apotheker en 20% van de administratiekosten voor deze groep patiënten in hun ziekenfonds jaarlijks afhankelijk van het halen van dit (geleidelijk stijgend) streefcijfer. België wil hierdoor wereldleider worden voor de aanpak van een belangrijke 'killer disease' en iedereen zit daarbij in dezelfde boot. Motivatie troef! | | | Vervolgens zijn het geen individualisten meer, maar team spelers, die gewoon zijn samen te werken met diverse disciplines en collega’s. Tussenschotten tussen de beroepen worden zo snel mogelijk afgebouwd. Daardoor ontstaan er steeds meer samenwerkingsverbanden in horizontale en verticale netwerken en ook heuse eerstlijnscentra, waar diverse disciplines (ook zelfstandigen!) samen een ‘one stop shopping’ concept aanbieden. In een dergelijk opzet wordt de (chronische) patiënt zeer nauw betrokken bij zijn eigen zorg, zodat hij er ‘de regie’ van kan opnemen.
Bestaande financiële zekerheden worden ASAP weggenomen en vervangen door meer transparantie en beloningen voor gezondheidsresultaten. Dat heeft tot gevolg dat zorgverstrekkers er alle belang bij hebben obsolete zorg te vermijden en in de plaats te kiezen voor doelmatigheid en performatie. | Dirk Broeckx – 21 februari 2012
|
