21/03/2011 - De Toekomst Bestaat Al
(De links naar de originele publicaties staan in de tekst).
Een moment van herkenning
“The future is already here, it’s only distributed unevenly”. Deelnemers van de training “Prepare for the Future” kennen die uitspraak al. Het is het geheim van de kristallen bol voor wie wil weten wat ons te wachten staat: de toekomst bestaat al, in stukjes en brokjes, overal verspreid. Als je die stukjes toekomst leert herkennen en vinden, kan je ze in elkaar passen tot een eigen visie op de toekomst. Dat vormt de basis voor het ontwikkelen van je strategie om daar dan naartoe te werken.
Het moment van ontdekken en herkennen van zo’n stukje toekomst geeft altijd een speciaal gevoel. Op 9 maart werd een artikel gepost bij de Journal of the American Pharmacists Association onder de titel “Integration of Pharmacists into a Patient-centered Medical Home”. De auteurs beschrijven een innoverende aanpak waarmee apothekers in het Mountain Area Health Education Center (MAHEC) in North Carolina de toekomst van het beroep verkennen. Een uurtje graven rond die vondst op internet legt een mooi stukje toekomst bloot. Ziehier het model en de handleiding hoe de apotheker – ook bij ons – over een tiental jaar zou kunnen (moeten?) functioneren.
Het is meer dan een utopisch beeld van de toekomst van de eerstelijnszorg. Het zou ook een streefdoel moeten zijn voor de farmaceutische bedrijven, de ziekenfondsen en de overheid om – out of the box – na te denken en mee te werken aan een model dat in feite het concept van klinische farmacie ook in de eerstelijn, binnen een geïntegreerd zorgteam, laat gestalte krijgen.
Model
Vergeet even het huidige model (huisartsenpraktijken, apotheken...) en zet een mentale stap naar een heel andere aanpak. MAHEC in North Carolina lijkt op een kruising tussen een polykliniek, een groepspraktijk en een medisch huis. Het is een opleidingsinstituut, maar het zou ook perfect een privépraktijk kunnen zijn, waar artsen, apothekers, kinesisten, verpleegkundigen, enz onder één dak hun (zelfstandig) beroep uitoefenen, zij het met eens stuk gedeelde infrastructuur.
Apothekers werken geïntegreerd binnen het zorgteam van MAHEC. Voor een aantal specifieke domeinen (zie verder “Inhoud”) bestaan er concrete en doelgerichte zorgprogramma’s. Het verschil met ons huidige zorgmodel zit precies in die twee aspecten: zorgverstrekkers werken niet langer apart, zowel fysisch (in aparte praktijken/apotheken) als organisatorisch (“elk doet zijn eigen ding”).
Uiteraard is een dergelijk vernieuwend model makkelijker op te zetten door de zorgvernieuwingsprogramma’s die de Obama administratie induceerde. Daardoor kregen apothekers bijvoorbeeld de kans om cognitieve services ook apart, in de vorm van honoraria, aan te kunnen rekenen. MAHEC gaat echter nog verder en wil evolueren naar meer resultaatgerichte vergoedingssystemen.
Daarnaast vertoont MAHEC nog enkele andere aantrekkelijke aspecten. Uiteraard wordt gewerkt met een gedeeld elektronisch dossier en met elektronische voorschriften , waardoor de apotheker ook toegang krijgt tot specifieke medische gegevens die hij nodig heeft om zijn medicatiebegeleiding aan te passen aan de gezondheidstoestand en de graad van compliance van de patiënt.
Patient empowerment
Maar het meest positieve en menselijke aspect is de manier waarop de samenwerking in teamverband praktisch georganiseerd wordt. Elke zorgverstrekker biedt uiteraard nog steeds zijn deel van het zorgplan aan. Maar wanneer patiënten van het ene naar de andere lid van het zorgteam worden “doorgegeven”, dan gebeurt dit in principe tijdens een gezamenlijke (start)bespreking, waarbij de patiënt en de zorgverstrekkers samen doornemen wat er gaat gebeuren. Dat verhoogt de transparantie en vergroot de betrokkenheid van de patiënt bij zijn therapie. Het tegendeel van onze manier van werken: ik kreeg vandaag weer een keurig dichtgeplakte envelop mee van de specialist voor de huisarts... De MAHEC aanpak daarentegen is Patient empowerment in zijn meest elementaire en meest efficiënte vorm.
Volgens de samenwerkingsschaal van Doherty & McDaniel zit MAHEC “nog maar” op niveau 3 (van een maximum van 5). Er is dus nog ruimte voor uitdiepen van de samenwerking. Die schaal is ook een nuttig en toekomstgericht instrument dat de belangrijkste karakteristieken op een rijtje zet en meteen toelaat te situeren waar men zich vandaag bevindt en waar men naartoe wil evolueren.
Inhoud
De Farmacotherapieutic Clinic heeft eenbreed aanbod van medicatiebegeleiding, van complete medicatie reviews en geneesmiddelen educatie tot praktische aspecten van terugbetaling en het zoeken van geschikte oplossingen voor patiënten die hun medicatie niet (meer) kunnen betalen. De aanpak is longitudinaal, met opvolging van de patiënt en desgevallend (telefonische) opvolging om medicatieproblemen op te sporen en aan te pakken. Opmerkelijk detail: het Collaborative Vaccination Program voorziet dat vaccinaties routinematig in de apotheek gebeuren, op aanraden van de arts, waarbij de apotheker aflevert, vaccineert en registreert.
De Anticoalgualtion Clinic en Osteoporosis Clinc bieden daarenboven specifieke ondersteuning, inclusief samenwerking met verpleegkundigen. Opvallend is de aanvullende manier waarop de zorgverstrekkers werken: wanneer de patiënt iets van een andere zorgverstrekker nodig heeft, organiseert de apotheker bijvoorbeeld ook de afspraken met de arts of verpleegkundige en omgekeerd. Makkelijk, temeer omdat de meeste diensten onder hetzelfde dak worden aangeboden.
Transitions of Care for Hopsitalized Patients spreekt voor zichzelf: transmurale farmacie, zowel bij opname als ontslag
Het Community Collaboration Program voorziet samenwerking en ondersteuning voor lokale, nog klassieke, zelfstandig werkende apotheken, zodat ook hun patiënten optimaal begeleid kunnen worden. De medicatie wordt eigenlijk vooral door hen afgeleverd. MAHEC zorgt eerder voor de toegevoegde waarde. Je zou dus kunnen stellen dat dit model sterk lijkt op dat van onze “klinische farmacie” in de ziekenhuizen, waarbij enerzijds de logistiek en aflevering gebeurt, maar anderzijds gespecialiseerde klinische apothekers de ondersteunende diensten verzorgen, in nauwe samenwerking met artsen en verpleging.
Is het niet precies daarheen dat we moeten evolueren tegen 2020 of daaromtrent?
Hoe pakken we dat concreet aan?
Om te beginnen moeten we een mentale knop omdraaien en het business model van de publieke apotheek niet meer analyseren door de klassieke bril van “omzet, verpakkingen, marge....”. Elke apotheeksoftware zal je snel en feilloos een analyse van de output van de apotheek leveren op basis van deze parameters.
Willen we een leefbaar model uitdenken voor doorgedreven farmaceutische zorg naar bovenstaand voorbeeld, dan moeten een heel andere analyse kunnen maken, op zoek naar de patiënten die dit doorgedreven type zorg het meest nodig hebben. Naar welke parameters moeten we dan kijken? Dat vinden we in een ander artikel :
(“Why pharmacists belong in a medical home”, Smith, Bates, Bodenheimer en Cleary; mei 2010; Health Affairs).
| Om een analyse te kunnen maken van het aantal patiënten en de complexiteit van de interventies die we zouden kunnen aanbieden, moeten we de patiëntenpopulatie in de apotheek bij voorkeur naar nevenstaande parameters kunnen filteren. Ik heb ze al even gerangschikt al naar gelang we de nodige gegevens makkelijk of moeilijk kunnen vinden. De “next step” is dus de apotheeksoftware en geneesmiddelen databanken aanpassen, zodat het mogelijk wordt patiënten op te lijsten of te selecteren volgens deze parameters. | Patiëntgerichte parameters
1. Als dusdanig in de gegevens terug te vinden
a. Number or type of medications
b. Patients with high total (cost for) health care or medication.
c. Patients with multiple providers
2. Mits interpretatie te vinden
d. Complexity of medication regimens
e. Medications with high risk of adverse events or side effects
f. Patients experiencing a transition in care (between home, emergency department, hospital, or long-term care facility)
g. Number or type of chronic diseases
3. Slechts in samenwerking met de arts (e.a.) te vinden:
h. Lack of medication adherence/persistency
i. Patient age or compromised physiology (e.g., renal or liver function)
j. Lack of therapeutic response or treatment goal achievement
|
Hoe haalbaar is dit allemaal?
Is een meer klinische aanpak ook in de publieke apotheek haalbaar?
Of zal dit alleen in ziekenhuizen kunnen?
Twee sleutels kunnen deze deur naar de toekomst openen:
- een realistisch vergoedingssysteem becijferd op basis van drie invalshoeken:
-- de kosten en meerwaarde voldoende vergoeden om het aantrekkelijk te maken voor de apotheek,
-- een onderbouwde inschatting van de kostenbesparing
(binnen én buiten de “silo” van het geneesmiddelenbudget !)
-- een waardeinschatting van de outcome (QALY/DALY/levenskwaliteit) voor de patiënt. - een haalbaar organisatorisch model, op vlak van tijd en ruimte, waarbinnen patiënten die deze zorg nodig hebben naar de apotheek verwezen worden.
Het laatst vermelde artikel geeft daarvan een concreet en inspirerend voorsmaakje:
"Because 46 percent of primary care physicians practice in offices with only one or two physicians, the incorporation of pharmacists into small practices will require some ingenuity. One pragmatic model would be for small primary care practices to contract clinical pharmacist services for targeted patients (…) Pharmacist payment would be made from pay-for-performance revenues, care coordination fees, bonuses to practices that reduce emergency department visits and hospitalizations, or fees from additional physician visits made possible when pharmacists provide time consuming services for patients with complex conditions".
The future might not be that far away anymore…
Dirk Broeckx – 21 maart 2011
De links naar de besproken artikels :
“Integration of Pharmacists into a Patient-centered Medical Home”
“Why pharmacists belong in a medical home”
de samenwerkingsschaal van Doherty & McDaniel
‹‹Back
