Halverwege dit boek dacht ik al: hiermee zal Lieven geen vrienden maken. De heisa en giftige reacties volgenden prompt, nog voor het boek in de rekken lag. Maar dan bleek ook snel dat de meeste kritikasters het boek waarschijnlijk niet helemaal gelezen hebben. Want naast een confronterende schets van wat er allemaal fout loopt in de gezondheidszorg en de ziekteverzekering, reikt Annemans vooral tien denkpistes (pijlers) aan om het systeem te verbeteren. En die zijn wel degelijk de moeite om over na te denken en in een open debat te  bespreken, zeker nu het systeem steeds meer onder druk staat. En laat dat precies het doel zijn van de auteur. Drie delen, veel voorbeelden “De Prijs van Uw Gezondheid” bevat drie duidelijk afgebakende delen. Een eerste stuk of 25 pagina’s schetst wat goed loopt. Vervolgens geeft Annemans op een 50-tal pagina’s een soms pijnlijke opsomming van wat er fout loopt. In het laatste deel (ook ongeveer 50 pag.) volgen de 10 pijlers voor een Herstelplan.

De auteur illustreert elk item in de eerste twee delen aan de hand van anekdotes of voorbeelden. Dat lijkt weinig wetenschappelijk, maar is communicatief wel sterk. Storytelling, nietwaar ? Na elk verhaal volgt overigens wel een verwijzing naar het onderzoek of de publicatie zodat elke thesis de anekdotiek wel degelijk overstijgt.

Spiegels
Wat opvalt is de holistische kijk van Annemans op zorg en terugbetaling. Hij heeft aandacht voor de technische aspecten, maar belicht ook de impact van gedrag, beleving, ‘cultuur’ en perceptie, die vaak sterker bepalen wat de outcomes zijn, dan alleen het zuiver ‘medische handelen’.

Die noodzaak om zorg breed te bekijken, is echter niet de belangrijkste boodschap die blijft hangen, na het lezen van dit boek. Bij de meeste lezers (zorgverstrekkers, patiënten, media en overheid) zullen waarschijnlijk vooral de negatieve emoties blijven hangen, die haast onvermijdelijk zijn bij het lezen van het middelste deel van het boek. Choqueren is waarschijnlijk niet de meest hoffelijke manier om mensen uit te nodigen om na te denken over (noodzakelijke) veranderingen. Maar de heftige reacties in de media laten wel vermoeden dat het een effectieve techniek is.

Eens te meer wordt duidelijk dat we een nijpend gebrek hebben aan ‘spiegels’ waarin we onszelf, naast onze peers, kunnen zien en evalueren. Bij gebrek aan eigen benchmark systemen, waarmee we onze performantie en kwaliteit voor onszelf zichtbaar maken, doet de confrontatie met het ‘gepercipieerde gedrag’ steeds pijn. Is het een goede opstap om aan change management te beginnen?

10 Pijlers
Overlopen we even de tien pijlers. Ik kan het niet laten telkens meteen al enkele bedenkingen toe te voegen. Om het debat aan te wakkeren, nietwaar…

1. Gezondheidsdoelstellingen: SMART
Het is evident dat de gezondheidszorg nood heeft aan een goed, gemeenschappelijk ‘GPS’ systeem, waarin we – net als in een auto – ingeven waar we naartoe willen en hoe we daar kunnen geraken.
Eerder dan het voorgestelde ‘Instituut van de Toekomst’ (nog maar een !) zou ik pleiten voor het veralgemeend aanmoedigen van netwerksamenwerking: het aankweken van een cultuur waarin we – losser en liefst helemaal niet institutioneel gestructureerd – alle players rechtstreeks betrekken bij het opstellen en bewaken van individuele, lokale en nationale doelen.

2. Groeipad: waarom geen scenario denken ?
Annemans stelt een hoofdzakelijk financieel groeipad voor, teneinde een stabiel kader te creëren voor zowel de begroting (payers) als voor de vergoedingsmassa (verstrekkers). Dat is zinvol. Maar ik had liever een ‘roadmap’ gezien, waarin naast centen ook de inhoud van wat we daarmee gaan doen, zou uitgestippeld worden.
En waarom niet meteen ook kijken naar de middellange termijn in de vorm van een aantal scenario’s, die ons voorbereiden op de verdere transformaties die nog nodig zullen zijn?

3. Kosteneffectiviteit: eSAFE is het embryo
Uiteraard pleit Lieven voor meer aandacht voor efficiëntie of doelmatigheid. Persoonlijk zou ik liever systematisch van kosteneffectiviteit spreken: we moeten leren om ‘wat we doen’, ‘wat het kost’ en ‘wat het opbrengt’ steeds samen in kaart te brengen.
Vandaag kijkt men daar teveel afzonderlijk naar: budgettair kijkt men alleen naar de uitgaven; reglementair kijkt men vooral naar de prestaties en producten; output en (therapeutische) resultaten worden nog veel te weinig stelselmatig gemeten.
Het eSAFE project is volgens mij het embryo van waar we naartoe moeten.

4. Preventie : zoals voor je wagen
Als we twee procent van de totale uitgaven zouden verschuiven naar preventie, dan zouden we de inspanningen daarvoor gewoon verdubbelen. Vandaag gaan maar 2€ op 100€ naar preventie.
Een mooie gezondheidsdoelstelling zou zijn om het toepassen van de “GMD+ Checklist” (vandaag slechts bij 20% van de patiënten) jaar na jaar op te trekken naar 40, 60, 80 en uiteindelijk 100% van de patiënten die een globaal medisch dossier hebben.
Denk aan wat je met je wagen moet doen: het onderhoudsboekje voorziet regelmatig een check-up en na een aantal jaar moet je jaarlijks verplicht naar de technische controle. Waarom moet dat voor een wagen en niet voor je eigen lijf ? Is dat minder waard dan je wielen ?

5. Huisarts en eerstelijn in de hoofdrol
De denkpiste om de eerstelijn ook fysisch (of minstens digitaal) op één plaats in de buurt te concentreren, is confronterend, maar heeft veel potentieel. Zich samen gaan vestigen in wijkgezondheidscentra is zeker niet voor iedereen een voor de hand liggende keuze. Via digitaal samenwerken, kan men echter een gelijkaardig resultaat bekomen en een aantal praktische en filosofische objecties wegwerken.

6. Volledige informatisering : Soulsister
Lieven Annemans pleit er terecht voor het gebruiken van digitale patiëntendossiers niet langer  te benaderen vanuit de optiek van een potentiële bedreiging (‘Big Brother’) maar als een nuttig beslissing-ondersteunende hulpmiddel (‘Soulsister’). Het lokale zorgteam zou er niet alleen een tool in moeten zien om de zorg rond de individuele patiënt beter te coördineren; men dient er ook (lokaal) populatiemanagement mee te doen. De productiviteit (en  kosten-efficiëntie) kan sterk verhoogd worden wanneer men (samen) groepen patiënten zou identificeren waarvoor specifieke programma’s kunnen ontwikkeld en aangeboden worden, op maat van de lokaal meest voorkomende en ‘kostenverhogende’ of ‘levenskwaliteit verlagende’ gezondheidsproblemen. 

7. Zeggenschap en verantwoordelijkheid voor de patiënt : Yorbody
(NB: Volgend boek (in maart) wordt ‘Nudge’, over manieren om mensen te helpen juiste gezondheidskeuzes te maken, zonder de individuele keuzevrijheid a priori in vraag te stellen). Gepersonaliseerde feedback is een efficiënte ‘nudge’ techniek: je houdt de patiënt als het ware een persoonlijke ‘spiegel’ voor waarin hij/zij zijn eigen gedrag kan zien en waarbij daarnaast alleen realistische aanmoedigingen en aanbevelingen worden gegeven. Yorbody is een prachtig voorbeeld: je bepaalt je eigen doelstellingen op vlak van beweging; een piepklein toestel meet je eigen bewegingsgedrag; vanuit een centraal platform krijg je sterk gepersonaliseerde feedback, die je stapje voor stapje aanmoedigt en die je heel geleidelijk helpt je doelstelling te halen.

8. Nieuwe beroepen: eerder de bestaande beroepen heroriënteren
Principieel ben ik het helemaal eens dat een aantal nieuwe zorgberoepen zeer zinvol zijn, zoals bijvoorbeeld case managers. Ik ben het ook eens met diegenen die deze taak niet meteen naar de ziekenfondsen zouden doorschuiven (tenzij die al hun andere taken zouden afstoten).

Maar ik denk vooral dat we beter de bestaande beroepen ‘ombuigen’ naar die nieuwe taken, eerder dan nieuwe functies in het leven te roepen en de bestaande beroepen steeds meer uit te hollen. Mij moet men nog altijd eens uitleggen waarom een apotheker geen ‘gezondheidseducator’ of ‘thuiszorg coördinator’ zou kunnen worden, uiteraard mits een gepaste bijscholing en het uitschrijven van een duidelijke job beschrijving (wat men overigens ook voor al die ‘nieuwe beroepen’ zal moeten doen).

9. Nieuwe betaalsystemen: schuiven van prestaties naar incentives
Annemans pleit voor het verminderen van ‘betalen voor prestaties of voor producten’ en het verschuiven van de betaling naar meer incentives voor kwaliteit en outcomes.
Let wel: het gaat om een gedeeltelijke en geleidelijke verschuiving, waarbij bijvoorbeeld 10% van de totale vergoedingsmassa uit dergelijke incentives zou gaan bestaan.

10. Nieuw model
Annemans stelt een model voor in drie delen:

• een eerste pakket betreft basiszorg. Het zou door de Gemeenschappen gerund kunnen worden. Preventie en chronische zorg zouden centraal staan, voornamelijk ingevuld door de eerstelijn.
• een tweede pakket betreft acute zorg. Het zou Federaal blijven en voor een deel in de ziekenhuizen verlopen. Beide pakketten zouden verplichte verzekering zijn, maar het tweede pakket zou bestaan uit een verzekering die we – naar Nederlands model – zelf in een vrije markt zouden moeten kopen.
• een derde pakket zouden dan de “luxe” zorgen zijn (niet noodzakelijk evidence based of kosteneffectief) die je zelf vrij zou kunnen nemen of laten.

Hoewel logisch, lijkt het me een bijzonder complex verhaal, waar toch nog eens goed over nagedacht moet worden. Nog veel meer gaan ‘creatief afkijken’ uit ervaringen in andere modellen is de boodschap.

Dat is precies de bedoeling van de auteur en zijn boek: het debat aanzwengelen. En daarin lukt hij manifest opperbest !

Dirk Broeckx 21 februari 2014

De Prijs van Uw gezondheid
© 2014 Lieven Annemans & Uitgeverij Lannoo nv Tielt
ISBN 978 94 014 1239 1