‘The Cost Disease’ van William Baumol is een intrigerend boek. De ondertitel trok mijn aandacht: ‘Why computers get cheaper and Health Care doesn’t”. De basishypothese lijkt op het eerste zicht ongeloofwaardig, maar het boek zou toch een ‘must’ moeten zijn, voor al wie begaan is met de economische stabiliteit en de toekomst van de gezondheidssector. ‘De kosten van de gezondheidszorg zullen steeds verder blijven stijgen, maar dat is helemaal geen probleem. Het risico is geen budgetontsporing, wel domme besparingsmaatregelen.’ Het is een thesis die je doet fronsen en waarbij je even moet stilstaan. Hoezo, de ‘cost disease’? William Baumol ‘ontdekte’ de ‘cost disease’ toen hij onderzocht waarom studeren of een symfonisch orkest runnen alsmaar duurder werd, terwijl tal van ‘commodities’ ogenschijnlijk probleemloos relatief goedkoop bleven. Economisch gezien zijn er twee soorten sectoren: ‘progressieve’ sectoren en ‘stagnerende sectoren’. De eersten noemt hij ‘progressief’ omdat ze voortdurend efficiënter werken. In zowat alle industriële sectoren – die goederen produceren – is het mogelijk de processen van ontwikkeling, fabricage en distributie goedkoper te maken.

Ze kunnen dus voortdurend meer produceren met relatief minder middelen. Die efficiëntiewinst kan decennia lang aanhouden. Daarom worden computers – zeker indien je ook hun output als maatstaf neemt – steeds goedkoper: de kost van een Gigabite geheugen daalt nog steeds spectaculair en voor dezelfde som die je in de jaren '80 moest neerleggen voor de originele Macintosh koop je vandaag een Macbook die honderduizenden malen sneller, gebruiksvriendelijker, enz. is dan zijn iconische voorganger.

Stagnerende sectoren
De gezondheidszorg daarentegen is, net als scholen en orkesten, daarentegen een ‘stagnerende sector’. Dit zijn dienstensectoren, waar de ‘productie’ hoofdzakelijk gebaseerd is op menselijke contacten (ongeacht of dit ‘one-to-one’ gebeurt, zoals in een artsenconsult of ‘some-to-many’ zoals in een klaslokaal of concertzaal). In principe is efficiëntiewinst daarbij veel moeilijker en dus stijgen kosten onvermijdelijk, al was het maar door de inflatie / indexering van de lonen.

Onbegrijpelijk genoeg vermeldt Baumol in zijn boek niet dat hij hiermee eigenlijk het verschil bloot legt tussen industriële en dienstensectoren, met andere woorden dat hij praat over de fundamentele overgang van wat Alvin Toffler decennia geleden beschreef in ‘De Derde Golf’ (de eerste twee ‘golven’ beleefden we tijdens het agrarisch en het industriële tijdperk; de derde golf is momenteel de omschakeling naar het ‘diensten tijdperk’).

Onvermijdelijk stijgende kosten
De ‘cost disease’ is dus ten gronde het gevolg van een onvermijdelijk mechanisme: in ‘stagnerende’ (diensten)sectoren stijgen de (loon)kosten voor eenzelfde output onvermijdelijk, terwijl in de ‘progressieve’ (producten)sectoren de (productie)kosten door efficiëntiewinst relatief veel stabieler blijven. Dit verschil zorgt ervoor dat het (macro-economisch) aandeel van de uitgaven die naar dienstensectoren gaan – zoals de gezondheidszorg en onderwijs – zal blijven groeien en het stuk van de taart dat naar productiesectoren gaat zal blijven dalen.

Baumol laat in het midden hoe lang deze omslag in de uitgaven kan blijven duren. Hij denkt zelfs dat op termijn 50 of 60% van de uitgaven naar gezondheidszorg kunnen gaan. Alleen geloof ik al lang niet meer in hyperbolische trends – zoals toen men zei dat de Dow Jones naar 20.000 en meer kon stijgen. Ik zou hier eerder denken aan een S-curve (waar Peter Hinssen ook verliefd op is), maar waar ligt dan het knikpunt en waardoor zou de evolutie dan uiteindelijk stabiliseren? Vragen die onbeantwoord blijven.

Hoezo, dat is geen probleem?
Volgens Baumol is het geen maatschappelijk probleem dat uitgaven voor posten als gezondheidszorg en opleiding zeer fors blijven stijgen. Het groeiend aandeel van de uitgaven, besteed aan dergelijke ‘stagnerende sectoren’ (die in feite hoofdzakelijk uit lonen bestaan) wordt meteen terug uitgegeven door de ontvangers ervan en doen de economie op hun beurt groeien. Van de output van die sectoren wordt iedereen daarenboven gezonder, verstandiger, enz.

Niet besparen maar zoeken naar efficiëntie
Het gevaar schuilt volgens Baumol dus niet in de groei en de stijgende proportie van de uitgaven, wel in de manier waarop de overheid daarmee omgaat. Domme besparingsmaatregelen zijn uit den boze. Het enige wat je moet doen in stagnerende sectoren is voortdurend op zoek blijven naar meer efficiëntie. Want hoe dan ook is ‘the name of the game’ in beide soorten sectoren uiteindelijk dat: zorg dat je zoveel mogelijk output koopt met het geld dat je er in steekt en maak je minder zorgen over de grootte en de proportie van de besteding van de middelen die je noodzakelijkerwijze moet inzetten om een optimale dienstverlening te garanderen.

Dit lijkt een wijze les. Maar kennen er erkennen voldoende mensen de onderliggende mechanismen die de auteur bloot legt? Klopt dit hele verhaal? En kunnen we alle stakeholders (met name de ‘betalers’ en de ‘uitvoerders’) op éénzelfde lijn krijgen om samen op zoek te gaan naar meer efficiëntie, eerder dan energie en tijd te verspillen in discussies over besparingen (die volgens Baumol op termijn toch gedoemd zijn om te mislukken)?

Voorbeelden van efficiëntie in de zorg
In ‘The Cost Disease’ vind je in het laatste deel van het boek een reeks voorstellen om – ook in dienstensectoren – de output te maximaliseren en dus efficiënter te gaan werken. De formules zijn evident:

• identificeer en vermijd onnodige procedures of behandelingen die op zich extra kosten veroorzaken
• gebruik genetische informatie om gepaste behandelingen voor patiënten te selecteren
• gebruik goedkopere behandelingen (zowel oude als nieuwe !)
• bespaar door verstandige (en kosten-effcetieve) preventie
• investeer om gezonde levenswijze aan te leren, die kosten doen vermijden
• hervorm de opleiding van gezondheidswerkers grondig (om hen de juiste attitudes en ‘cultuur’ bij te brengen)
• hervorm fundamenteel de aanpak van de ziekteverzekering

Conclusie
Spijtig genoeg werkt Baumol zijn overigens wijze raadgevingen nogal mager uit, waardoor dit boek niet bepaald een ‘kookboek’ is dat zonder meer toepasbaar is. Het is eerder een huiswerk dat je mee krijgt om eens rustig en diep over na te denken. Laten we dat me z’n allen maar eens doen.

Ik ben in elk geval benieuwd naar de reacties van (mede)lezers, want het loont de moeite om hierover verder na te denken en de (gezondheids)economisten onder ons hebben er zeker nog veel zinnigs over te zeggen.

Dirk BROECKX – 21 december 2012

‘The Cost Disease – Why Computers Get Cheaper and Health Care doesn’t’

© 2012 William J. Baumol

ISBN (ingebonden) 978 0 300 17928 6